Svensk Kirurgi 1-15

27 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 1 • 2015 Översiktsartikel Även omfattande tunntarmsengage- mang utgör en stark kontraindika­ tion. Om mindre än 1,5–2 m av tunntarmsserosan är fri från carcinos får patienten kort tarmsyndrom vid resektion och prognosen bedöms som mycket dålig. Denna bedömning kan dock påverkas av flera faktorer som om kolon kan sparas, PCI score och patientens ålder (faktaruta 1). Vilka diskuteras inom nätverket? Det finns patienter med bukhinne- cancer där det är svårt att bedöma nyttan av CRS och HIPEC. Behand- lingen innebär ett omfattande trauma för patienten och för en patient som inte har en kurativ potential är det viktigt att inte försämra livskvaliteten i livets slutskede. Dessa svåra patient- fall diskuteras inom nätverket på videokonferenser. Exempel på dessa patientgrupper finns i faktaruta 2. Preoperativ utredning. Den preoperativa utredningen omfat- tar CT thorax – buk, koloskopi, gastroskopi om primärtumör inte är känd, tumörmarkörer (CEA, CA125, CA19.9) och px från carcinosområde om diagnosen är oklar (faktaruta 3). Vid carcinos från kolorektal cancer görs ofta en staging laparoskopi eller laparotomi för att bedöma utbred- ningen av spridningen i buken och det är framför allt viktigt att bedöma spridning på tunntarm (faktaruta 2). Både vid radiologisk och laparosko- pisk bedömning bestäms en så kallad PCI score (peritonealt carcinomatos index) (Figur 1). Denna score används som underlag vid bedömning om patienten är möjlig att operera med överlevnadsvinst (Figur 2). Patienten måste även tåla cytostatikabehand- ling. Vid MDT konferens vägs radio- logi, PCI score, komorbiditet och allmäntillstånd samman vid beslut om huruvida operation eller endast palliativ behandling ska erbjudas. Oväntad carcinos Om carcinos är ett överrasknings- fynd vid operation ska man und- vika tumörresektion och öppnande av bukhinnor. Detta gäller såväl vid akut som elektiv kirurgi, på grund av att carcinos tillväxer snabbt på råa ytor vilket kan leda till inoperabili- tet när patienten senare kommer till Faktaruta 1 Gemensamma riktlinjer avseende patienter med bukhinnecancer Inklusionsdiagnoser 1. Pseudomyxoma peritonei (PMP), primärt + recidiv. 2. Mesotheliom, primärt + recidiv. 3. Kolorektal cancer + tunntarmscancer, primärt + recidiv. Exklusionkriterier 1. Karnofsky performance scale < 60-70. 2. Fjärrmetastasering – undantaget begränsad operabel fjärrmetastasering, se nedan. 3. Tunntarmsengagemang som medför att < 1,5–2,0 m kan sparas (om kolonsegment kan lämnas). Om permanent terminal ileostomi bör 2.5 m eftersträvas. Vid ev sam- tidig ventrikelresektion/gastrektomi, bör än större restriktivitet eftersträvas och kolon kunna sparas! 4. Lymfkörtelmetastasering bortom mesenterialroten (såsom paraaortala och media- stinala körtlar). 5. CC0 resektion bedöms ej kunna uppnås. Undantaget PMP där CC1 kan accepteras. 6. PC vid pancreascancer, gallvägscancer, bröstcancer, etablerad carcinos vid ventrikel- cancer. 7. Patienter som ej tål kemoterapi. Faktaruta 2 Patienter med bukhinnecancer som ska diskuteras på nätverkets gemen - samma MDT konferens Relativa kontraindikationer 1. Levermetastasering vid kolorektal cancer. Operation kan övervägas om begränsad levermetastasering. 2. Tumörengagemang som innebär resektion av duodenum/pancreas. 3. Pleuralt engagemang. 4. Progress under neo-adjuvant kemoterapi. Undantaget PMP och mucinös cancer (svarar dåligt på systemisk kemo men bra på locoregional). 5. Recidiv av peritoneal carcinos (kolorektal canceer) inom tolv månader – om kom- plett cytoreduktiv kirurgi + HIPEC vid primärkirurgi. Övriga patienterkategorier 1. Mesotheliom, goblet carcinoid, sarkom, urachuscancer (pga deras ovanliga före- komst). 2. Ovarialcancer. Bevisläget mer oklart; kombination med systemisk kemoterapi mer effektivt. Nationell konsensus önskvärd. 3. PCI score för kolorektal cancer > 20. 4. Alla recidiv av bukhinnecancer >12 månader. 5. 2nd opinions. Figur 1. Peritoneal carcinomatosis index. Regions 0 Central 1 Right upper 2 Epigastrium 3 Left upper 4 Left flank 5 Left lower 6 Pelvis 7 Right lower 8 Right flank 9 Upper jejunum 10 Lower jejunum 11 Upper ileum 12 Lower ileum Lesion size Lesion Size Score LS 0 No tumor seen LS 1 Tumor up to 0,5 cm LS 2 Tumor up to 5,0 cm LS 3 Tumor >5,0 cm or confluence 1 2 3 4 5 0 6 8 7 9 10 11 12