Svensk Kirurgi 1-15

28 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 1 • 2015 tumörkirurgi. Patienten bör endast avlastas om nödvändigt med stomi och px ska tas för att verifiera carci- nosen. Det är viktigt att dokumen- tera carcinosutbredningen. Tunntar- men bör undersökas noggrant och längden av frisk tunntarm ska mätas. Notera skillnad på engagemang av serosa och tunntarmsmeso eftersom det är engangemanget av serosan som kan göra patienten inoperabel (fakta- ruta 2). Vanliga ställen för carcinos är under höger diafragman ovanför levern, vid vänster diafragma, runt mjälten, i oment, på tunntarmar, vid ligamentum Treitz och i bäckenet. Om möjligt bör man bedöma PCI score (Figur 1). Vid osäkerhet ring gärna ett peritonealcentrum för dis- kussion direkt från operationssalen. Kirurgisk behandling Vid cytoreduktiv kirurgi börjar man operationen med att bedöma tumör- utbredning och operabilitet. Om en kurativt syftande kirurgi bedöms kunna uppnås reseceras primärtumö- ren och all carcinos på peritoneala ytor och involverade organ. Resul- tatet av operationen dokumenteras av operatören med en CC- score som står för Completeness of Cytoreduction. CC-0 betyder att ingen makroskopisk tumör finns kvar, CC-1 att tumörför- ändringar mindre än 2,5 mm finns kvar, CC-2 att tumörer mellan 2,5 mm–2,5cm finns kvar och CC-3 där tumörer större än 2,5 cm finns kvar. Om CC-0-1 uppnås, sköljs bukhålan med 42 gradig cytostatika (HIPEC) innan operationen avslutas med sutur av ev serosarifter, rekonstruktion av tarmanastomoser eller framläggning av stoma. Postoperativt vårdas patienten på IVA alternativt på postop ett–två dygn. Risken för komplikationer är ökad jämfört med annan stor kolo- rektal kirurgi pga den samtidiga cellgiftbehandlingen. Totalt vårdas patienten cirka tio–tolv dagar på kliniken som genomfört CRS och HIPEC, tills risken för neutropeni har gått över, innan överflyttning till hemortssjukhuset för fortsatt vård. Multidisciplinär behandling behövs både preoperativt, under operation och postoperativt. Teamet kring dessa patienter inkluderar inte enbart kirurger, onkologer, operatonssjuk- sköterskor och anestesiologer utan all vårdpersonal inklusive dietister, kuratorer, sjukgymnaster, stomitera- peuter, undersköterskor och kontakt- sjuksköterskor. Histopatologi Om etiologin är kolorektalcancer bedöms primärtumören på sedvanligt sätt och cancerförekomsten doku- menteras i bortopererad vävnad. Vid bedömning av pseudomyxoma peri- tonei skiljer man på histopatologin i själva primärtumören i blindtarmen Översiktsartikel Faktaruta 3 Preoperativ utredning vid bukhinnecancer • Koloskopi (gastroskopi om primärtumör inte är känd). • CT thorax/buk (ej äldre än två månader vid kolorektal cancer). • Tumörmarkörer: CEA, CA125, CA19.9,( CA15-3, CA 72-4). • Laparoskopi på kolorektal cancer för staging, PAD och cytostatica resistens om till- gängligt. • Cytologi vid pleuravätska. • Thoracoskopi vid misstänkt överväxt på pleura. • MRT lever vid misstänkt levermetastas. • PET vid oklara CT-förändringar vid kolorektal cancer. Figur 2. Prognostic impact of the extent of carcinomatosis (ie, peritoneal cancer index; P < .001) on overall survival. Elias D et al, JCO, 2010;28,63-38. och på förekomsten av celler i slem- met/carcinosen i bukhålan. Svensk förening för patologi har uppdaterade riktlinjer (KVAST dokument) om hur blindtarmspreparat och pseudo- myxom ska bedömas och klassificeras (http://svfp.se/files/docs/kvast/gast- rointestinal_patologi/Appendix%20 130323%20ny.pdf ). Pseudomyxom med enbart slem utan maligna celler ingår i gruppen DPAM, vilket innebär diffus perito- neal adenomucinosis med förekomst av lätt dysplasi (högt differentierat) och har god prognos. PMCA, peri- toneal mucinous carcinomatosis upp- visar grav dysplasi (lågt differentierat) och sämre prognos. Ytterligare finns det PMCA-i som är en intermediär typ med moderat dysplasi. Signet- ringceller kan förekomma och ger en betydligt sämre prognos. Cytostatikaregimer Neoadjuvant cytostatica Neoadjuvant behandling ges inte som standard, men om den är given ska den vara avslutad minst fem veckor före operationen. HIPEC Oftas ges i Sverige Oxaliplatin intra- peritonealt i 30 minuter i kombina- tion med 5-FU och Calciumfolinat intravenöst för kolorektal cancer. Vid tidigare toxicitet kan kombination Oxaliplatin/Irinotecan vara aktuellt. Vid pseudomyxoma peritonei ges ofta Mitomycin C intraperitonealt i 90 minuter. Vid mesoteliom rekom- menderas Cisplatin/Doxorubicin intraperitonealt.