Svensk Kirurgi 3-15

155 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 levern följt av påsläpp innan den långvariga avstängningen används. Tidigare studier har visat viss skyd- dande effekt av detta förfarande jäm- fört med avstängning utan prekondi- tionering 4-5 . Ett nyare alternativ till IPC är remote ischemisk prekonditio- nering (R-IPC) där annan kroppsdel utsätts för avstängning av cirkulatio- nen innan leveravstängning. Djurex- periment har visat att denna metod skyddar levern jämfört med ingen prekonditionering men någon jämfö- relse mellan IPC och R-IPC har inte gjorts 6-8 . I vår studie där råttor utsat- tes för lever I/R jämfördes ingen pre- konditionering med IPC och R-IPC 9 . Studien visade att båda metoderna skyddar levern även om effekten före- faller större av IPC (Bild 3). Parallellt med mindre utsöndring av leverenzymer med IPC än utan prekonditionering och med R-IPC, visade resultat från mikrodialysvätska att glycerol-nivåer steg mindre i IPC gruppen än de andra (Bild 4.) Glyce- rol förekommer i cellmembranen och denna stegring tolkas som tecken på cellsönderfall. Skyddar IPC vid intervallav- stängning? Tidigare kliniska studier har under- sökt effekten av IPC i samband med långvarig kontinuerlig avstängning av levercirkulationen. På senare år har det framkommit resultat som tyder på att kortare avstängningar med påsläppt flöde emellan kan ha skonsammare effekt än den långva- riga avstängningen IPC har provats för. För att undersöka om IPC har skyddande effekt när denna ges till- sammans med kortare intervaller av avstängning utfördes en prospektiv randomiserad studie där patienter opererade med intervall avstäng- ning av levercirkulationen fick IPC innan eller inte 10 . Studien visade inte på några kliniska skillnader i mellan dessa grupper även om IPC förefaller förbättra aerob metabolism i levern. Ska IPC användas kliniskt? Det kliniska värdet av IPC kan betraktas som minimalt när det gäller leverresektioner och det är osannolikt Bild 1. Antal leverresektioner per år utförda i Sverige 1998-2012, data från slutenvårds- registret (www.socialstyrelsen.se) Bild 2. Pringles manöver: band eller kärlklämmare används för att stänga hepatoduodenala ligamentet och därmed inflödet till levern. att denna metod förbättrar resul- taten av leverkirurgi i någon större utsträckning 11 . Kväveoxid har visat sig vara central i många sammanhang, inklusive vid IRI och IPC. Den skyd- dande effekten som kväveoxid har visat sig kunna ha mot IRI har kopp- las till endotelial Nitric oxide syntase (eNOS) men den skadande effekten till inducible nitric oxide syntase (iNOS). Eftersom IPC hade visat sig ha större skyddande effekt än R-IPC jämfördes genuttryck för iNOS efter I/R med dessa olika metoder. Det visade sig att iNOS transkription var ökad vid R-IPC jämfört med IPC 12 . Studien visade även att nitrit och nitrat nivåer i levern sjönk kraftigt under den ischemiska perioden. En möjlig förklaring till sjun- kande nitrit och nitrat nivåer i levern med avstängd cirkulation är att dessa ämnen som har tills nyligen betraktas som nedbrytningsprodukter vid kvä- Avhandlingsreferat