Svensk Kirurgi 4-15

192 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 4 • 2015 tuell negativ effekt av de nya rekom- mendationerna analyseras. Någon stadieförskjutning till mer avancerade stadier har inte skett, ej heller någon försämrad överlevnad. En motsatt trend har istället kunnat märkas. Mikrohematuritestning uppfyl- ler alltså inte de krav som ställs idag på screening och diagnostiska test 9 . Nyligen gjordes en Cochrane analys avseende värdet av användning av urinstickan för att minska morbiditet och mortalitet 10 . Slutsatsen var att de studier som gjorts var av för låg kva- lité för att besvara frågeställningen och att testning inte kunde rekom- menderas. Trots detta används testet i de flesta länder och de amerikanska riktlinjerna rekommenderar också förnyad utredning inom tre–fem år om initiala utredningen är negativ 11 . Redan idag finns bättre alternativ som trots detta inte är tillräckligt bra för att kunna användas rutinmässigt. Utvecklingen inom området är snabb och inom en snar framtid finns san- nolikt urintest tillgängliga för speci- fika frågeställningar. Makroskopisk hematuri Prevalensen makroskopisk hema- turi i primärvård i Sverige är okänd men varierar från 250-500/100000 i utländska studier 12,13 . Eftersom den vanligaste orsaken är cystit, framför allt hos yngre kvinnor, behandlas många enbart i primärvården. Det är okänt hur stor andel som remitteras för utredning. I en populationsba- serad (n=250000) studie från Väst- sverige remitterades 247 personer till urolog för makrohematuri under ett år, en incidens på 100/100000 invånare och år 14 . I studien utreddes endast 87 procent av patienterna, och inga akut remitterade patienter ingick. Den vanligaste maligna diag- nosen var blåscancer som påvisades hos 27 procent. I ett engelskt öppen- vårdsregister som även innefattade de som ej utreddes primärt var mot- svarande frekvens cirka tio procent 11 . Sambandet makroskopisk hematuri och blåscancer är därmed starkare än mellan något annat isolerat alarm- symtom och en specifik cancerdiag- nos. Andra maligna åkommor som njurcancer, tumör i njurbäcken eller uretär och prostatacancer sågs i den Västsvenska undersökningen hos ytterligare nio procent av patien- terna. Hos 21 procent sågs normala utredningsfynd, och i övriga fall diag- nosticerades benigna orsaker som till exempel godartad prostataförstoring eller sten i urinvägarna. Bland patienter med antikoagula- tion är andelen med negativ hematu- riutredning högre, men de måste ändå utredas då det hos en av fyra patienter fanns en bakomliggande tumörsjuk- dom 15 . Urinvägsinfektion är en vanlig orsak till makrohematuri men ibland kan den maskera en tumör. Risken för urologisk cancer vid makrohe- maturi med positiv urinodling rap- porterades vara nästan lika stor som Översiktsartikel Bild 3. Hematuristickan. inte av värde vid njurstensdiagnostik eftersom flertalet utan denna diagnos var testpositiva. Testning kan därmed också ibland leda till felbedömning som i ett rapporterat fall av rupturerat aortaaneurysm. En svensk enkät till öppenvårds- läkare och urologer i slutet av 1990- talet avseende mikrohematuri visade stora variationer i provtagningsför- farande samt indikationer för utred- ning 7 . Bland annat detta gjorde att Socialstyrelsen i Sverige tillsatte en arbetsgrupp som hade som uppgift att analysera kunskapsläget om hematuri hos vuxna. Avseende mikrohematuri fann man att vetenskapliga undersök- ningar saknades som grund till prov- tagningsföreskrifter och gränsdrag- ning mellan fysiologisk-patologisk erytrocyt passage genom gomeruli inte var definierad. I de kliniska rikt- linjer för mikrohematuri som presen- terades 2002 rekommenderades att avstå från urinstickor med hematu- rifält 8 . Om mikroskopisk hematuri ändå har konstaterats bör patienten informeras om det osäkra kunskaps- läget. Beslut om urologisk utredning baseras då på klinisk bedömning och patientens inställning. Riktlinjerna i Sverige har fått stort genomslag framför allt på grund av att remisser från öppenvården avvisats av urologklinikerna. Positivt testresul- tat utesluter inte en senare malign diagnos men numera leder detta inte till anmärkningar som tidigare i de anmälningsärenden som behandlats. Genom det svenska blåscancerregist- ret som startade 1997 kan en even- Bild 4. Makroskopisk hematuri.