Svensk Kirurgi 4-15

193 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 4 • 2015 vid negativ odling 16 . Vid upprepad hematuri hos individer utan fynd vid fullständig hematuriutredning är risken för tumörsjukdom stor vid för- nyad utredning. I en dansk popula- tionsbaserad studie med femårsupp- följning diagnostiserades 18 procent av patienterna senare med urologisk cancer 17 . Ju högre ålder, desto vanli- gare är tumörfynd vid utredning av makrohematuri. Hos barn och unga vuxna ser man oftast endast benigna fynd vid hematuriutredning. Hematuri är debutsymtom i cirka 75 procent av blåscancerfal- len. Fördröjningen till diagnos är betydande och i en dansk studie var tiden till diagnos längre än för någon annan tumörform 18 . Durationen från symtom till diagnos var i median 134 dagar. Blod i urinen upplevs som skrämmande varför patientfördröj- ningen ( patient’s delay ) oftast är kort, ungefär två veckor 19 . Utredningstiden ( doctors delay ) är problemet eftersom den utgör huvudelen av tiden fram till diagnos. I det nationella blås- cancerregistret, som registrerar alla nya fall av blåscancer i Sverige, finns uppgifter om tiden från att remis- sen registrerats till diagnos. Regis- teringen startade 2005 och detta år hade 26 procent av patienterna en utredningstid på mer än två månader. Åren 2006–2009 var motsvarande siffror 25, 25, 29 respektive 29 pro- cent. Således sågs ingen förbättring i handläggningstiden trots att den var en kvalitetsindikator! Patienter som själva sökte på uro- logmottagning åren 2009–2010 hade en betydligt kortare tid till diagnos än de som gick via primärvården. I median dröjde det 19 dagar till diag- nos för de patienter som sökte direkt på urologmottagningen jämfört med 43 dagar för dem som remitterats för utredning. Den långa tiden står i kontrast till Socialstyrelsens state of the art -dokument om makrohema- turi från 2002 där det fastställs att utredningen bör vara klar inom 30 dagar. Ju tidigare en cancersjukdom diagnostiseras, desto mindre är risken att tumören är disseminerad, och chansen till bot är större. Detta gäller sannolikt även vid blåscancer. I en äldre engelsk studie minskade treårs­ överlevnaden vid urinblåsecancer från 60 till 25 procent om behandlingen försenades mer än fyra veckor efter hematuridebut 20 . I en stor prospektiv studie av olika typer av fördröjning sågs en försämrad femårsöverlevnad hos patienter med mer än 14 dagars fördröjning från symtomdebut till kontakt med urolog 21 . Svårigheten med denna typ av retrospektiva stu- dier är dock att större och snabbväx- ande tumörer kan ge mer uttalade symtom, och dessa patienter selekte- ras till en snabbare handläggning än patienter med mindre och beskedli- gare tumörer. Överlevnaden i blåscancer har i princip varit oförändrad de senaste trettio åren medan överlevnaden i flera andra cancrar förbättrats. Även framsteg i arbetet med att korta utredningstiden vid makrohematuri har lyst med sin frånvaro. För att korta ledtiderna har man i delar av världen organiserat one-stop-haematu- ria clinics där patienter med hematuri utreds under en dag 22 . För att minska fördröjningen mellan symtomdebut och diagnos har konceptet vidareut- vecklats, med sjuksköterskebaserad cystoskopi och dropin -besök hos nar- kosläkare för preoperativ bedömning av dem som fått diagnosen opera- tionskrävande hematuri 23 . I Sverige liksom i en del andra länder har åtgärder vidtagits för att förbättra omhändertagandet av patienter med misstanke på cancer. Urothelial cancer var en av de första diagnoserna där ett standardiserat vårdförlopp infördes. Välgrundad misstanke anses föreligga vid makro- skopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos individer äldre än 40 år eller yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i anamnesen, som rökning mer än cirka 20 år. Utred- ning med DT-urografi och flexibel cystoskopi skall då göras inom cirka en vecka. Vidare bör det möjliggö- ras för patienter med makroskopisk hematuri att kontakta en urologisk enhet eller liknande direkt utan att söka via primärvården. Därför har försök med så kallad hematuritelefon införts i Malmö med preliminärt goda resultat. I en färsk studie från Uppsala kunde man visa att man med ett spe- ciellt protokoll vid DT-urografi hade samma sensitivitet för att påvisa blås- tumörer som med cystoskopi 24 Bild 5. I ett fortsättningsprojekt ”hematuri- spåret” görs DT-urografi och därefter vid behov flexibel cystoskopi samma dag. Om man startar utredningen med röntgen behöver nästan en femtedel inte genomgå cystoskopi i lokalbedövning utan kan direkt pla- neras för en transuretral resektion i narkos enligt en engelsk studie 25 . Tumörmarkörer har fått stor användning vid tidig diagnostik och en av det mest kända är PSA-testet för prostatacancer. Urin är ett idealt medium för diagnostik av sjukdo- mar i urinvägarna. Ett flertal test för att påvisa urinblåsecancer har tagits fram men inget har ännu visat sig vara tillräckligt tillförlitligt för att ersätta nuvarande metoder. Studier har visat att blåscancerpatienter som kontrolleras efter primärbehandling kräver 95 procent sensitivitet för att Översiktsartikel Bild 5. Datortomografisk bild av tumör i urinblåsan.