Svensk Kirurgi 4-15

199 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 4 • 2015 mellanlandning i Stockholm för dis- kussion med ansvarig hemklinik, till Perth i Australien. Det som skiljer ECMO Centrum Karolinska från andra internatio- nella center är att det är en renodlad ECMO-intensivvårdsavdelning, med för ändamålet specialutbildad perso- nal. Såväl läkare som sjuksköterskor och undersköterskor kan hantera ECMO-systemet, och utför så kallad pumpträning var femte–åttonde vecka. I många andra länder används ECMO på vanliga intensivvårds­ avdelningar där det förekommer att endast särskilt utbildade sjuksköter- skor, perfusionister, är pumpkunniga. Eftersom tidsfönstret för att rädda en ECMO-beroende patient vid ett pumphaveri endast är någon minut, kan det tyckas märkligt att dygnet- runt-kompetens saknas vid vissa center. Flera studier har också bekräf- tat det intuitivt självklara - biverk- ningsfrekvens och överlevnad är långt bättre vid center som har höga patientflöden, än vid mindre enheter som endast handlägger en handfull patienter per år. I dag bedrivs ECMO-verksamhet i varierande omfattning på thoraxin- tensivvårdsavdelningar runt om i Sve- rige, inte minst i anslutning till Trans- plantationscentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. ECMO-system och kanylerings- kompetens finns på samtliga sjukhus som utför hjärt-lung-kirurgi, varför patienter med behov av ECMO Cen- trum Karolinskas kompetens inte sällan kanyleras på hemsjukhuset och sedan remitteras till Karolinska för fortsatt vård. När skall ECMO användas? Den gemensamma nämnaren för all långtidsanvändning av ECMO är att patientens tillstånd bedöms som kritiskt, reversibelt (bortsett från när ECMO används som brygga till transplantation), samt refraktärt det vill säga att det inte svarar på kon- ventionell terapi. ECMO har i den bemärkelsen traditionellt varit en slags sista utväg ( salvage therapy ), men nu diskuteras alltmer en tidigt insatt behandling för att öka patienternas chanser till överlevnad och för att undvika irreversibel skada av att inte använda ECMO, såsom barotrauma från mekanisk ventilation eller cerebral hypoxi. Vid till exempel ARDS tycks en stor del av både dödlighet och morbiditet vara knutet till just den iatrogena skada som patienten åläggs genom mekanisk ventilation, så kallad ventilatorinducerad lungskada, vilket kan undvikas om ECMO-sys- temet tar över lungans funktioner på ett tidigt stadium. Det svåra här är att finna balansen mellan tidigt insatt behandling och att inte överbehandla patienter med en metod som är både kostsam och potentiellt farlig. Den vanligaste ECMO-indika- tionen bland vuxna patienter med respiratorisk svikt är ARDS av olika orsaker, till exempel pneumoni eller sepsis, där vanlig intensivvård, oftast genom mekanisk ventilation och med höga doser syrgas och inotropa läkemedel inte räcker till. Graden av respiratorisk svikt beräknas bland annat genom förhållandet mellan partialtrycket syrgas i blodet och FiO2 (så kallat P/F-ratio), där ett lågt värde talar för grav ARDS, samt en kombination av detta och graden av radiologiskt lufttom lunga, lung- comp- liance och ventilatortryckinställningar ( Murray score ). Andra indikationer för ECMO är intoxikationer, lung- blödningar, drunkningstillbud, hypo- termi (kardiopulmonellt stöd och uppvärmning), pneumomediastinum (avlastning), lungembolisering och pulmonell hypertension. Vid trauma kan ECMO användas som stöd vid hypovolemi, för att minska blödning (genom sänkt centralt ventryck) och för post-traumatisk ARDS. Då graden av evidens varierar baseras många av behandlingarna på klinisk erfarenhet, som är beroende av ett stort forskningsutbyte mellan center internationellt. I ECMO:s ”vagga”, Ann Arbor Michigan, USA, där dr Bartlett arbetar, har två stora rapporter publicerats med erfarenhe- ter från deras första två tusen patient- fall. Kardiell ECMO används vid olika former av hjärtsvikt och kar- diogen chock som brygga till andra terapier såsom ventricular assist device (VAD) eller transplantation. Även här saknas randomiserade studier. Exempel på diagnoser är refraktär kardiogen chock efter hjärtoperation eller hjärtinfarkt, dilaterad kardiomy- opati och viral eller toxisk myokardit. I vissa fall används aortaballongpump parallellt med ECMO som adjuvans. Liksom vid ECMO för respiratorisk svikt är tillstånden generellt kritiska, reversibla och refraktära mot konven- tionell terapi. John Gibbons hjärt-lung-maskin, IBM modell II. ”Stor och tung som en flygel, för tung för sjukhusets hissar”. Publicerad med tillåtelse av Historic Collections, Thomas Jefferson Univer - sity, Philadelphia. Översiktsartikel