Svensk Kirurgi 5-15

255 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 Presenterat på ett humoristiskt och samtidigt seriöst sätt, vilket ameri- kanerna har drivit till mästerskap, ledde han oss genom ett collage av egna filmer av nätmigration, hudero- sion och tarmskador. Dessa fel leder dock i bästa fall till att man förbättrar och anpassar sin teknik. Ramshaw betonade särskilt att han använder sig inte av bara en teknik utan av ett brett spektrum av tekniker och mate- rial. Han opererar vissa bråck med laparoskopisk teknik men använder sig även gärna av olika öppna tekni- ker vid stora och komplexa främre bukväggsbråck. Här förklarades den mer komplicerade tekniken kompo- nentseparation där man använder sig av rektusskidans komplexa anatomi: genom att dela ett eller flera av rek- tusskidans blad mobiliserar man linea alba medialt och kan på så sätt uppnå en spänningsfri rekonstruktion av främre bukväggen. Oavsett hur han gör, satte Bruce Ramshaw samma punkter i fokus som de Agneta Montgomery hade inlett symposiet med: – Ta med patienten på resan och lyssna på deras önskemål. Detta kan möjligtvis förändra hela ope- rationsstrategin. – Förklara för patienterna deras roll innan de kan opereras. Viktned- gång och rökstopp är essentiell! – Se över vilka kompetenser som finns på kliniken och i teamet. Ytterligare en viktig punkt betonades: man måste väga in kostnaderna. Ram- shaw anser att man inte kan hålla på att spendera pengar på dyra produk- ter där vetenskapligt underlag för att de är överlägsna saknas. Ett tänkande som verkar ha genomsyrat den ame- rikanska läkarvardagen mycket mera än här i Sverige – än så länge. Här fortsatte sedan Ulf Petters- son med att gå in i detalj på hur en skräddarsydd approach kan se ut på hans hemmaklinik. Han presenterade i en fallbeskrivning hur man kan gå till väga vid komplex bukväggskirurgi och hur man kan bilda ett team av kirurger, dietister, psykologer och andra kring ett komplicerat fall. Professor Ulf Gunnarsson (NUS) visade att större bråck kan åtgärdas utan dyra eller mycket komplicerade tekniker. Hans presentation av onlay - tekniken visade hur en välbeprövad metod kan leda till mycket goda resul- tat. Han ”luckrar upp” rektusskidan med ett stort antal små incisioner och lyckas på så sätt vinna några centime- ter för att kunna adaptera medellin- jen. Ett onlay nät kan sedan placeras utan spänning. Den här presenterade tekniken har dessutom en stor fördel: man behöver inte vara superspecialist inom bråckkirurgi för att utföra den och metoden kan vara en sorts livräd- dare om man hamnar i situationen att man måste stänga buken. Komplexa bukväggsrekonstruktioner För många bjöd ”komplexa bukväggs- rekonstruktioner” på en äkta veten- skaplig höjdpunkt efter torsdagskväl- lens bankett som ju är veckans sociala höjdpunkt. Trots att klockan inte var mer än 08:15 var föreläsningssa- len Studion proppfull efter en – för många – kort natt. Symposiet inleddes av Wilhelm Grafs föreläsning om bråckets etio- logi och patofysiologi (se ovan). Teknik vid åtgärd av större bråck Komponentseparation innebär en liknande princip som de små inci- sioner som Ulf Gunnarsson utför vid sin onlay teknik. Det som Bruce Ramshaw hade nämnt under sin före- läsning detaljförklarades nu av Pär Myrelid (LIU). Intressant att lära sig hur många centimeter man kan vinna i medellinjen med denna operation: • 2–4 cm upp mot xifoideus • 4–8 cm i mitten • 2–4 cm neråt mot symfysen Man är inte tvungen att lösa kom- ponenterna ifrån medellinjen utan kan utföra ingreppet genom små laterala incisioner eller helt endosko- piskt. Med de sistnämnda teknikerna skapar man betydligt mindre sårytor men ökar samtidigt operationens svå- righetsgrad. Problemen man möter är dock inte få. Ingreppet är tekniskt utma- nande och inte minst tidskrävande. Ofta är operationstiden redan lång efter att man har löst grundproblemet och sedan kvarstår hela bukväggsre- konstruktionen. Ofta är sedan ärr- bildningen efter indexoperationen ett annat problem. Att hamna i rätt plan är väsentligt vid denna typ av ingrepp. Fram för allt upp mot xifoideus kan Referat Kirurgveckan Bruce Ramshaw från Florida, USA.