Svensk Kirurgi 5-15

258 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 om förstärkning med resorberbara material i kombination med fascia- till-fascia stängning har samma håll- barhet som om icke-resorberbara material används. Det kroppsegna kollagen som ersätter de resorberbara näten (syntetiska eller biologiska) när dessa degraderar, verkar emellertid inte vara tillräckligt hållbart för att undvika buktning eller recidiv om en bridging -teknik har använts 2,3 . Infekterad miljö Ytterligare att ta hänsyn till är de olika materialens förmåga att motstå infek- tion respektive möjlighet att behandla en infektion om den uppstår. Här har de biologiska materialen ansetts ha en fördel jämfört med de syntetiska, vilket har lett till rekommendationen att använda biologiska material i kon- taminerade situationer 4 . På senare år har flera retrospektiva genomgångars resultat 2,5,6 påvisat otillfredsställande långtidsresultat för biologiska nät. Iacco rapporterade 2014 resultaten för 251 patienter som opererades för komplexa ärrbråck med två olika typer av biologiska nät 2 . Drygt 80 procent av patienterna klassades som clean-contaminated , c ontaminated eller dirty och 70 procent var opererade med bridging -teknik. Man såg 40 procent tidiga komplikationer, 10 procent nätextirpationer och 40 pro- cent recidiv efter två års uppföljning. Med bridging -teknik var recidiv- frekvensen hela 50 procent, medan retromuskulär teknik med fascia-till- fascia stängning gav cirka 20 pro- cent recidiv. Å andra sidan har det rapporterats uppmuntrande resultat för användande av moderna storpo- riga syntetnät i motsvarande situa- tioner. Carbonell undersökte 100 patienter som klassades som clean- contaminated eller contaminated och som opererats med retromuskulärt anlagt storporigt polypropylennät 7 . Man rapporterade 15 procent sårin- fektioner, fyra procent nätextirpatio- ner samt sju procent recidiv efter tio månaders uppföljning. I avsaknad av valida bevis för biologiska näts even- tuella fördelar, börjar rimligheten i det utbredda användandet av dessa ifrågasättas. Patienter med tarmfistel En särskilt komplicerad grupp av patienter är de med tarmfistel i kombination med ärrbråck. Det vetenskapliga underlaget för behand- lingsriktlinjer inskränker sig till retrospektiva fallserier. Krpata rap- porterade 2013 resultat av fistelåt- gärd och samtidig retromuskulär ärr- bråcksplastik med icke kross-länkat biologiskt nät, där man slöt både bakre rektusfascian mot bukhålan och fascia-till-fascia framför nätet. Man redovisar 65 procent sårinfek- tioner, 10 procent refistulering och 32 procent ärrbråcksrecidiv efter 20 månaders uppföljning 8 . I en studie av Connolly från 2008 rapportera- des hög frekvens refistuleringar och recidiv (42 procent) för de patienter som opererades med intraperitoneal placering av kross-länkat biologiskt nät som syddes inlay 9 . Det går förstås inte att dra några konklusioner från enstaka rapporter och i avsaknad av bättre vetenskapligt underlag grundas vårt sätt att hantera dessa patienter i stor utsträckning på egna erfarenhe- ter. Erfarenheter i Malmö Vår enhet fungerar som ett referens­ centrum för ett flertal kliniker i Syd- sverige, vilket ger oss möjlighet att behandla många patienter med kom- plicerade ärrbråck. Bland dessa finns ett antal med samtidig fistelproble- matik. Vid samtidig åtgärd av tarm- fistel och ärrbråck tror vi att det, efter åtgärd av fisteln, är viktigt att åstad- komma en slutning av bakre fascian för att separera det retromuskulärt placerade nätet från bukhålan. Finns möjlighet att dessutom interponera oment mellan tarm och bukvägg gör vi detta. Om man i sin dissek- tion av det retromuskulära spatiet på ena sidan inciderar rektusfascian från framsidan och på den andra, efter öppnande av bråcksäcken, från bak- sidan, kan bråcksäck användas för två ändamål: dels för komplett slutning mot bukhålan och dels för total täck- ning av nätet mot subcutis om fascia- till-fascia slutning inte kan åstadkom- mas 10 , se bild 1. Vi använder sedan flera år samma icke-resorberbara nät (storporigt polyvinyldifluorid-nät) vare sig vi stänger fascian eller behö- Bild 1. 1/ Incision av främre rektusfascian vä sida (pil) med sparad bråcksäck. 2/ Incision av bakre rektusfascian hö sida (pil) som lyfts i kvarvarande bråcksäck. 3/ Slutning mot bukhålan med område där bråcksäck använts är markerat. 4/ Nätet på plats retromuskulärt och suturerat mot bakre fascian (pil). 5/ Fascia-till-fascia stängning kranialt och vä sidas fascia suturerad till nätet kaudalt (pil). 6/ Främre fascian hö sida suturerad till nätet kaudalt (pil). 7/ Bråcksäck från hö sida sutureras till vä sidas fasciekant (pil) för att täcka nätet subcutant. 8/ Incisionen sluten intracutant. Referat Kirurgveckan