Svensk Kirurgi 5-15

271 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 elektiv operation har en finsk studie visat perioperativ mortalitet på 2,7 procent jämfört med 10 procent vid akut operation av inklämt paraesofa- galt bråck 1 . En total mortalitet upp- mättes till 0,6/1000000 personer och år. En sammanställning av sex studier visade att endast sex procent av patienterna med akut inklämt paraesofagalt bråck hade komplika- tion i form av ischemi eller perfora- tion av magsäcken men att mortali- teten i den gruppen var 44 procent. Symtomtriaden kraftig smärta i epigastriet, kraftiga kväljningar utan kräkning och att det inte går att sätta ventrikelsond talar för inklämt para- esofagalt bråck. I anamnesen är det viktigt att kontrollera om patienten är tidigare opererad i hiatus vilket gör en eventuell operation avsevärt svårare. Påverkade patienter med förhöjt laktat bör tas direkt till ope- ration. Om patienten är stabil kan mer utförlig utredning med gastro- skopi och DT utföras och patienten kan opereras i lugnt skede under samma vårdtillfälle alternativt över- föras till ett specialiserat centra. Öppen kirurgi används oftast i det akuta läget, i de allra flesta fall med samtidig fundoplicatio. Vid elektiv operation opereras alltfler patienter laparoskopiskt, i 30 procent av fallen utan fundoplicatio. Odds ratio för postoperativ morbiditet efter akut operation jämfört med elektiv är 2,85 och för postoperativ mortali- tet är odds ratio 7 2 . Det finns dock stora skillnader mellan de patienter som genomgår akut operation och de som opereras elektivt i form av ökad komorbiditet, alkoholöverkonsum- tion, njursvikt och elektrolytrubb- ningar i den akuta gruppen vilket kan förklara en del av den kraftigt ökade morbiditeten. Riskoperation eller riskabel väntan? Den stora frågan är om det finns indikation att operera patienter med paraesofagala bråck av typ III och IV och inga eller lindriga symtom elek- tivt för att undvika inklämning. En studie har visat att aktiv expektans är att föredra före elektiv kirurgi. Denna beräkning baseras på en risk för inklämning på en procent per år, noll–fem procent mortalitet vid elek- tiv kirurgi och 5–17 procent mortali- tet vid akut operation. Resultaten är baserade på relativt få studier och det är vanskligt att dra alltför definitiva slutsatser. Sammanfattningsvis utgör akut inklämda hiatusbråck ett mycket allvarligt sjukdomstillstånd med en dödlighet på 10–44 procent om per- foration eller ischemi uppstår men incidensen för detta är låg. Mortalitet och morbiditet vid akuta operationer är klart högre än vid elektiv operation men patientgrupperna är också avse- värt olika med tanke på komorbiditet och fysiologiskt status. En prospektiv randomiserad studie av elektiv ope- ration jämfört med aktiv expektans vid stora paraesofagala bråck skulle öka möjligheterna att med säkerhet kunna säga vilken behandling som är att föredra.  Referenser 1. Sihvo EI, Salo JA, Rasanen JV, Rantanen TK. Fatal complications of adult para- esophageal hernia: a population-based study. The Journal of thoracic and cardio- vascular surgery. 2009 Feb;137(2):419-24. PubMed PMID: 19185163. 2. Poulose BK, Gosen C, Marks JM, Khaitan L, Rosen MJ, Onders RP, et al. Inpatient mortality analysis of paraesophageal hernia repair in octogenarians. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimen- tary Tract. 2008 Nov;12(11):1888-92. PubMed PMID: 18704601. Från vänster: Magnus Nilsson, Lars Lundell, Giovanni Zaninotto, Bengt Håkanson och Ingmar Näslund. Referat Kirurgveckan