Svensk Kirurgi 6-15

337 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 6 • 2015 rad bedömning är helt nödvändigt. Värt att minnas är också att ha upp- nått en aktningsvärd ålder tyder på inneboende styrka och även vid hög ålder är den förväntade återstående livslängden avsevärd. Till exempel är medianvärdet för kvarstående förvän- tad livslängd hos norska kvinnor som uppnått 80 års ålder hela nio år. Bris- tande kunskaper och förmåga att vär- dera den äldre patienten kan därför också innebära en risk för underbe- handling och diskriminering. Andra utmärka nde drag för den äldre patienten är multisjuklighet, polyfarmaci, kognitiv och annan funktionsnedsättning samt malnutri- tion. Alla dessa dimensioner räcker dock inte för att förklara den stora variationen i nedgång av generell kapacitet som ses bland äldre och begreppet skörhet ( frailty ) har därför introducerats. Objektiv värdering av skörhet Skörhet innefattar minskande reser- ver och en generell försämring i ett flertal system. Det innebär en ökad vulnerabilitet och kan liknas vid att ”flyga med bara en motor”. Skörhet överlappar med både komorbiditet och funktionsförmåga (ADL) men är en egen entitet. Kliniskt visar det sig som långsamhet, svaghet, vikt- nedgång, låg aktivitetsgrad och fati- gue. Man kan betrakta det som ett syndrom som oftast, men inte uteslu- tande, påträffas hos äldre. Hur kan vi då mäta denna skör- het? Greppstyrka, viktnedgång, uttröttbarhet, låg aktivitet och lång- sam gång kan alla kvantifieras och mätas. Olika index för skörhet har utarbetats men tillförlitligheten är tveksam och troligen är de otillräck- liga för att direkt kunna användas i klinisk praxis. På sikt hoppas man att det ska gå att hitta en biomarkör som kan bidra till att spegla hela spektrat av skörhet i ett blodprov. Möjligen kan det komma att röra sig om en inflammationsmarkör. Alternativet till enklare tester är en komplett geriatrisk bedömning där det görs en sammanställning av multisjuklighet, polyfarmaci, ADL- förmåga, nutritionsstatus och kog- Omar Faiz, London. Foto Per Lundblad nitiv funktion. En pragmatisk rikt- linje är att om det inte framkommer problem inom någon av dessa olika dimensioner betraktas den äldre som " fit ". Finns grava problem inom minst ett område karaktäriseras indi- viden som frail . En enkel nomenkla- tur för kliniskt bruk kan vara att klas- sificera dimensionen skörhet i fyra grupper – robust, vulnerabel, skör och slutstadium. Kirurgiskt resultat och skörhet Skörhet tillför information utöver andra kända faktorer som påverkar utfallet efter kolorektal kirurgi, såsom ASA-score, kön, samsjuklighet och stadieindelning av cancersjukdomen. Nina Ommundsen redogjorde för en studie där det faktiskt inte var åldern som spelade störst risk för komplika- tioner postoperativt (de med en ålder ≥90 år hade lägre risk än de 70–90 år) utan det var just skörhet som var den enskilt viktigaste faktorn. Skör- het påverkade dessutom längden av sjukhusvistelsen postoperativt, ande- len som behövdes skrivas ut till annat boende jämfört med före operationen och femårsöverlevnaden. Jämförelsen ovan ”att flyga med bara en motor” är än mer giltigt här. Så länge allt går planenligt går det alldeles utmärkta att bara en motor fungerar men vid minsta extra yttre påfrestning, som en komplikation, blir kapaciteten med en motor alltför dålig och organsys- tem efter organsystem havererar. Möjligheter till förbättring! Det är möjligt att till en viss del för- bättra situationen inför elektiv kolo- rektal kirurgi. Nina Ommundsen föreslog att geriatriker bör ingå vid den multidisciplinära konferensen och Omar Faiz poängterade vilket genomslag frailty-score fått vid deras egna multidisciplinära konferenser efter att de just studerat utfallet hos de äldre. Han refererade studier som faktiskt visar att om patienter får fysisk träning inför planerad kirurgi kan man förbättra både det kirurgiska utfallet och andelen individer som återgår till samma funktionsnivå som innan operationen. Att ha geriatriker närvarande vid våra behandlingskon- ferenser ligger sannolikt ganska långt fram i tiden men vi borde redan nu överväga att remittera äldre patien- ter som uppfattas som sköra till en geriatriker för bedömning av möjlig- het till preoperativ optimering. Just funktionsnivå lyftes också fram av Nina Ommundsen som en faktor vi ofta glömmer att fråga våra patienter om och att agera utifrån deras svar. Hon presenterade data där patienter fått frågor utifrån säkrad överlevnad kontra funktionell försämring. Till exempel skulle tre av fyra avsäga sig behandling som skulle medföra funk- tionell försämring, trots säkrad över- levnad. Än mer tydligt blir utfallet om det handlar om sänkt kognitiv förmåga av en behandling då nio av Referat Kirurgveckan