Svensk Kirurgi nr 1-16

25 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 omfattande kirurgi, i större utsträck- ning med spontant födointag tidigt täcker sitt näringsbehov 5 . ERAS och ERP ( Enhanced Recovery Programme ) har nu blivit en realitet inom den perioperativa vården 6 . Sjukdom, operation och trauma Kirurgiska patienter har ofta ett minskat födointag, en ökad stress- och många gånger ett inflamma- tionspåslag som bidrar till katabo- lism (nedbrytning av kroppsmassa). Den ofrivilliga viktsnedgången är ett tecken på en katabol situation. För den enskilda patienten kan orsa- ken vara olika beroende på kirurgisk orsak, såsom sjukdom i GI-kanalen, försämrat näringsupptag, cancersjuk- dom, kronisk eller akut inflammato- risk sjukdom och åldrande (Figur 1). Påverkan av sjukdom är multifakto- riell med minskat nutritionsintag i kombination med ett ökat stress- och inflammatoriskt påslag. Nedbrytning av kroppsmassa och framför allt pro- tein ( lean-body-mass ) orsakad av ett akut eller kroniskt inflammationspå- slag, cachexi, är svårbehandlat nutri- tionsmässigt om inte grundorsaken också behandlas, medan viktsminsk- ning beroende på bristande närings- intag är lättare att behandla. Patienter med cachexi och ofrivillig viktsned- gång har en systempåverkan av sjuk- domen vilket i sig är en riskfaktor som man bör ta med i planering inför kirurgisk åtgärd och vård. Vid svårare akut katabolism förlorar patienten snabbt vikt och lean-body mass (pro- tein) medan återhämtningen ofta tar längre tid (Figur 2). Ju mer komplex en kirurgisk situation är desto större påverkan finns också ur nutritionssynpunkt. Kirurgiska patienter, antingen elek- tiva eller akuta med malnutrition och ökad nutritionsrisk har en försäm- rad sårläkningsförmåga, ökad risk för anastomosinsufficiens, minskad immunokompetens med ökad risk för framförallt svampinfektioner, minskad muskelkraft, ork och en sämre prognos 7 . Kirurgisk sjukdom, behandling och inflammationspåslag ökar ytterligare katabolismen. En kirurgisk komplikation som är relate- rad till malnutrition tar ofta lång tid att behandla och är dyrbar både för sjukvård och patient. Även om nutri- tionsbehandling inte alltid kan mot- verka katabolismen, orsakad av meta- bol påverkan, ålder och sjuklighet, är dess effekt åtminstone att begränsa förluster och att förbättra funktion. Att vända ett katabolt förlopp för- utsätter att orsaken till katabolismen elimineras eller reduceras och när det gäller muskelmassa att muskulaturen belastas. Att återskapa förlorad lean- body-mass eller att återfå en normal kroppssammansättning kan ta väldigt lång tid i relation till hur snabbt den går förlorad och i allmänhet är det fettmassa som patienten bygger på sig till en början. Framför allt inom den elektiva och akuta GI kirurgin är det van- ligt med nutritionsrelaterad proble- matik, men det förekommer också inom andra kirurgiska specialiteter, till exempel inom kärlkirurgi med en dominans av äldre patienter. Ju sjukare en patient är desto mer framträdande är nutritionsproblema- tiken. Långt framskriden svår sjuk- dom innebär ofta ett behov av nutri- tionsbehandling där det till slut blir en etisk fråga om att sätta in behand- ling alternativt avsluta behandling. Vid avancerad terminal sjukdom bör nutritionsbehandling avslutas då näringsbehandling inte förlänger livet eller förbättrar livskvaliteten. Parente- ral nutrition vid avancerad sjukdom kan leda till ökad vätskeretention och Figur 1. Orsakerna vid katabola tillstånd är många och ofta är det flera i kombination, mer eller mindre uttalat för den enskilda patienten. Figur 2. Vid akut sjukdom med svårt katabolt påslag förloras lean-body-mass (protein) snabbt och vikten minskar, återuppbyggnaden tar betydligt längre tid och är beroende av patient- och sjukdomsfaktorer. Översiktsartikel