Svensk Kirurgi nr 1-16

26 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 metabola komplikationer då substrat inte längre omsätts och metaboliseras normalt. Kunskap om nutrition och nutri- tionsrutiner är därför viktigt för kirurgen och den kirurgiska verksam- heten. Faran med att inte agera eller ta ställning till en patients nutritions- problem är att tiden lätt rinner iväg och att patienten riskerar att komma i en sämre situation. Ofta missas mal- nutritionsdiagnosen hos patienter och långt ifrån alla har en acceptabel nutritionsbehandling 8 . En berättigad fråga är vilken utbildning och vilket intresse har vi kirurger i området egentligen? Vad är nutritionsbehandling? Nutritionsbehandling består av olika delar, allt från ätstödjande åtgärder, kost- och näringstillskott, till ente- ral och parenteral nutrition. Grun- den bör alltid vara en bedömning av näringsbehov och en nutritionsre- gistrering så att energibalansen kan bedömas. Beroende på den kliniska situationen kan de olika delarna kombineras. Man bör alltid utgå från att om möjligt ge en viss del nutri- tion oralt, enteralt, det vill säga i mag- tarmkanalen (Figur 3). Nutritionsstatus och nutritionsrisk I den kliniska rutinen bör man ha ett screeningförfarande för att tidigt identifiera patienter med nutritions- risk. Enkla frågor om patienten håller en stabil vikt (ofrivillig viktsned- gång?), kunnat äta normalt senaste tiden och en bedömning av BMI ingår i de flesta screeningverktyg. Patientens aktuella sjukdom bör även tas med i bedömningen. I screening- verktygen ingår i allmänhet inte upp- gifter om patientens allmänna ork, men frågor kring muskelkraft och ork är väsentliga. Allmänt vedertagna screeningverktyg är SGA ( Subjective Global Assessment ), MNA ( Minimal Nutritional Assessment , validerad för äldre patienter), NRS-2002 ( Nutri- tional Risk Screening ) som är mer eller mindre omfattande. SKL´s defini- tioner är enkla och användbara och består av följande frågor 9 : A. Har du minskat i vik (ofrivilligt)? B. Kan du äta som vanligt? C. <70 år med BMI <20 = under- viktig, >70 år med BMI <22 = under- viktig • Ingen riskfaktor = Välnärd • En riskfaktor = Risk för under- näring • Två eller tre riskfaktorer = Stor risk för undernäring Det finns egentligen inget enkelt användbart lab-prov som speglar nutritionsstatus. Albumin sjunker ju även vid ett inflammatoriskt påslag och är i sig en markör för en allmän risk. I den kliniska verksamheten är det viktigt att använda bra rutiner och enkla metoder för bedömning av näringsstatus och nutritionsrisk. Denna bedömning bör göras i sam- band med inläggning eller mot- tagningsbesök om patienten ska genomgå en kirurgisk behandling. I allmänhet är det sköterskans upp- gift att vid inskrivning göra bedöm- ningen. För inneliggande patienter bör man vid ronden bedöma om patienten har en ökad nutritions- risk, hur patienten nutrieras, energi- balans och hur den aktuella trenden i förhållande till buksymtom ser ut. För patienter med nutritionsproblem behöver man skissa på en behandling som sträcker åtminstone ett antal dagar framöver. Nutritionsbehandling och strategi Nutritionsterapi baseras på alltifrån ätstödjande behandling, kosttill- skott, näringsdrycker till enteral och parenteral nutrition. Inte sällan är det möjligt med kombinationer. Man bör utgå från att om möjligt tillföra näring i GI-kanalen ”den naturliga vägen” genom oral eller enteral till- försel 10 . Nutritionsbehandling ges när patienten inte spontant täcker sitt näringsbehov och tidpunkten avgörs av klinisk situation och av patientens nutritionsrisk. Patientens närings- behov uppskattas och energibalans beräknas. Det bör finnas en något långsik- tig plan för nutritionsbehandling, åtminstone för ett antal dagar framåt där behandlingen avgörs av det kli- niska förloppet, buksymtom och av patientens spontana födointag. När nutritionsbehandling sätts in bör man ha en plan för denna och även ett tidsperspektiv. Ofta behö- ver näringsbehandling ges under en något längre period, flera dagar och dagligen utvärderas. I monitorering ingår beräkning av energibalans, lab- status, temperatur och bedömning av kliniska symtom. Nutritionsbehand- ling, framför allt enteral och parente- ral kan i sig medföra komplikationer som är viktiga att känna till, undvika eller identifiera om de inträffar. Vid inledning av nutritionsbehandling kan det vara en god regel att starta med en lägre dos för att senare trappa upp. Om det är ett långsiktigt behov är det viktigt att täcka näringsbe- hovet helt men vid ett kortvarigare behov kan man ge behandling som delvis täcker. Vid avslutande av nutri- tionsbehandling bör man samtidigt göra en bedömning av det spontana näringsintaget, antingen genom att uppskatta det eller mäta. Vem ska ha nutritionsbehandling? Patienter med nutritionsrisk i sam- band med kirurgisk vård, det vill säga Figur 3. Bedömning om en patient har en nutritionsrisk eller inte är viktig för den fortsatta behand- lingen. Enkla principer tillämpas och olika delar kombineras beroende på patientens behov. Översiktsartikel