Svensk Kirurgi nr 1-16

29 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 Debatt innefattar vad som kan beskrivas som ”folksjukdomskirurgi”, det vill säga frekventa ingrepp av måttlig omfatt- ning som kan exemplifieras av gallor, bråck av olika slag, appendektomi. Numera kan även obesitasoperatio- ner räknas hit. Men länssjukhusen svarar också för mer avancerad kirurgi av viss numerär – endokrin kirurgi, huvud- sakligen thyroidea/parathyroidea och kolorektalkirurgi (cancer, diver- tikulit, IBD). Sedan flera år har en förflyttning påbörjats som innebär regionalisering av oesophagus, cardia, ventrikel och pankreaskirurgi samt neuroendokrina tumörer. Denna förskjutning har kommit olika långt inom olika landsting och är starkt kopplad till individers kompetens och åsikter. I grunden finns nog en samsyn på att merparten av denna kirurgi skall bedrivas på natio- nella högspeciali- serade centra som enligt Måns Roséns utredningsförslag kan vara färre än antalet regioner. Lite överslätande har man, sannolikt av hänsyn till flera aktörer, översiktligt nämnt att för vissa mellangrupper skall det finnas regionala centra (förslaget per region är tre). Efter- som regionsjuk- husen ser sig som självskrivna så inne- bär det att det finns utrymme för profilering vid en del länssjukhus. För Uppsala-Örebrore- gionen kompliceras bilden av att det finns två regionsjukhus och därmed endast en ”tredjeplats” att slåss om för regionens länssjukhus. Enligt utred- ningens huvudtes bör i så fall resultat och volym spela roll vid denna kom- mande uppdelning. En viktig faktor som bör vägas in vid ”tilldelningen” är erfarenhet och pågående FoU verk- samhet där även regionsjukhusen bör utvärderas. Det sämsta kriteriet för fördelning är geografiskt/politiskt. Men som antytts ovan finns det även starka röster för att en för långt driven centralisering kan hämma kirurgins utveckling vid länssjukhu- sen med följdverkningar för den mer avancerade delen av akutkirurgin (exempelvis kolon- kirurgi). Framför allt inom ÖGI- kirurgin har farhå- gor höjts för kom- petenstapp inom öppna ingrepp i den övre delen av buken med konsekvenser för omhändertagande av komplikationer och trauma. I en framtida konse- kvensanalys kan detta ge en annan bild av vinsterna med (för) långt driven centralise- ring om denna inte kompenseras av andra insatser. Framtida traumauppdrag Såväl Socialstyrelsens traumautred- ning somUtredningen om högspecia- liserad vård föreslår en centralisering av den mest avancerade traumakirur- gin. I Socialstyrelsen utredning är det länssjukhusen som med benäm- ningen traumaenheter skall svara för merparten av det initiala och sekun- dära omhändertagandet. Större hän- delser och mer avancerade skador skall koordineras av traumacenter vid regionsjukhusen (alla?) och helikop- terverksamheten skall byggas ut för bättre primär och sekundärtranspor- ter (U-Ö regionen har snart tre egna insatsenheter och kan även använda Stockholms helikoptrar i Mälarda- len). För att kunna fungera som trau- maenheter behöver en betydande kirurgisk kompetens finnas i 24/7 omfattning som kan hantera öppna bukar, thorax och neuroskador. De senare kan endast kompetenssäkras genom utbildning vid och samarbete med regionkliniker men ett länssjuk- hus behöver i detta perspektiv säkra en daglig verksamhet med större, öppen bukkirurgi för att kunna klara kraven för DCS ( Damage Control Surgery ). För framtida beslut om lokalise- ring av regional högspecialiserad vård och med Måns Roséns siffertal kan man konstatera att demarkationslin- jen uppstår någonstans kring kolo- rektalkirurgins vara eller icke vara på länssjukhus. Genom att beakta även akut- och traumakirurgins behov och genom att se akut/elektiv kolonki- rurgi som en grupp kan man finna stöd för att denna bör finnas på läns- sjukhus (givet att man kan upprätt- hålla rimlig volym och kvalitet). Utbildningsaspekter Alla dessa utredningar berör våra utbildningsmöjligheter. Redan idag har ”produktionseffektivisering” och andra processer lett till att det för många är svårt att få en komplett ST- utbildning i kirurgi på ett sjukhus. Med den kommande koncentra- tionen kommer det att ställas ökade krav på rotationstjänstgöring för ST- läkare. I ljuset av Utredningen om högspecialiserad vård aktualiseras frågan om överutbildning av kirur- ger. Redan idag finns det farhågor att Galloperationer 340 +cirka 50 remitterade pga vårdgaranti Bröstkirurgi 332 Appendektomi 292 Ljumskbråck 287 +cirka 50 remitterade pga vårdgaranti Kolorektal kirurgi 217 Proktologi 183 Obesitaskirurgi 140 +cirka 80 remitterade pga vårdgaranti Thyr/parathyr 127 Övriga bråck 104 Ventrikelresektion 13 Flyttas till högspec 2016 Whipple 4 Flyttas till högspec 2016 Tabell. Typiska högvolym och lågvolymingrepp utförda vid Västmanlands kirurgklinik under 2015. Totalantal operationer = 3493. ”Eftersom fortbildningen för kirurger måste centraliseras för att ge kunskaper i diagnostik, hanterandet av komplika- tioner och eftervård för patienter som opereras i framförallt den regionala högspecialiserade vården måste sjukvården på dessa platser organiseras så att det finns plats för ett kvalificerat deltagande och inte bara auskultations- platser för specialister.”