Svensk Kirurgi nr 1-16

33 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 cialiserade klinikerna gör fler än 100 per år, därför att antalet sjuka inte är så stort. Den typen av kirurgiska ingrepp med hög mortalitet tynger ju gruppen med mindre än 100 ingrepp per år, utan att det utgör ett stöd för någon uppfattning i frågan om ytterligare centralisering skulle vara av godo, om en sådan nu skulle vara möjlig. Vid en snabb överblick saknas dessutom 150–200 koder för ingrepp av likartad komplexitet som borde ingått i analysen, det vill säga man kan ifrågasätta urvalet; antalet i de olika grupperna kan vara betydligt större. Volymsgrupperingen av sjuk- husen kanske skulle vara en annan? En alternativ tolkning av den begränsade omfördelningen mellan sjukhus med olika operationsvoly- mer kan ju vara att den arbetsfördel- ning som under årens lopp etablerats mellan region- och länssjukhus i huvudsak är ändamålsenlig. Mortalitet, volym vs sjukdom För det andra har man undersökt 30-dagars mortalitet för 197 olika slags operationer (utredningen räk- nande till 196) som utförts i minst 1000 fall under perioden 2010– 2013. Totalt en dryg miljon ingrepp ingick i analysen. Den per- och post- operativa mortaliteten var tre procent i hela materialet, 2,2 procent bland de 679310 patienter som opererats på sjukhus som gjort mer än 100 ingrepp av varje typ, 6,1 procent av de 49637 som opererades på sjukhus som gjorde färre än tio per år. Det motsvarar att 3691 indivi- der avlider efter kirurgi på sjukhus med hög volym och 758 på sjukhus med låg volym. Utredningen beräk- nar, oklart hur, att man skulle kunna rädda 370 (på vissa ställen säger man 500) människoliv varje år om alla operationer gjordes på sjukhus med fler än 100 ingrepp per år av varje slag. Sedan föreslår utredningen ändå att verksamhet ska omfördelas till enheter som utför 50–100 ingrepp per år – ett val vi kan se vara förnuf- tigare, men som ger betydligt lägre antal ”räddade”. I underlaget delades operatio- nerna in i 39 grupper varav nio utgjordes av ingrepp som sedan lång tid endast görs på regionklinik (neu- rokirurgi, thoraxkirurgi, mm). De svarade mot 17,6 procent av ingrep- pen. Av de övriga grupperna utgjor- des 13 av buk- och kärlkirurgi, till- sammans endast 21,7 procent av operationerna. Fördelningen av res- terande grupper framgår av Tabell 1. De ingrepp som utförs inom andra specialiteter än kirurgi/kärl- kirurgi utgjorde 60,7 procent av de undersökta operationerna. Vi har tittat närmare på den femtedel av ingreppen som görs vid kirurgkliniker, de vi bäst känner till. Av dessa 13 grupper ”kirurgoperatio- ner” fanns ingen statistisk skillnad i mortalitet mellan lägsta och högsta volymgruppen (<10 jmf med >100 op per år) för fem av grupperna, tabell 2. I fyra av grupperna fanns ingen operation noterad för högvolymsjuk- hus. För tre av dessa förelåg ingen skillnad mellan lågvolymsjukhus och ett riksmedelvärde. För den fjärde (ingrepp på extremitetsartärer) fanns en skillnad i mortalitet, 7,5 procent på lågvolymsjukhus mot 3,9 procent i riksmedelvärde. Endast de lägre volymkategorierna sjukhus hade dock utfört trombembolektomier där grundsjukdomen har en notoriskt hög mortalitet. Fyra grupper, slutligen, hade signifikant högre mortalitet på låg- volymsjukhusen. För samtliga hade dessa dock en klart högre andel av ingrepp/sjukdomstyper med väl- känt högre mortalitet. Detta gällde ingrepp på gallvägar, magsäck, grov- tarm och kroppspulsåder i buken. Det är klart att mortaliteten på sjukhus med mindre volymer är högre när de har en högre andel av ingrepp för till exempel gallgångscan- cer, brustet magsår och öppen kärlki- rurgi i buken. Det är ingrepp/sjukdo- mar som medför en betydligt högre Debatt Artär extremitet x 7,5 (6,3 - 8,07) 3,9 (3,6 - 4,13) Blindtarm X Bröstkörtel X Bukvägg X Gallvägar x Artär intraabd. x Halskärl X Magsäck x Mjälte x 11,1 (8,41–13,77) 7,6 (6,35–8,82) Reop mag tarm x 9,9 (7,7–12,18) 8,9 (7,57-10,32) Sköldkörtel, bisköldkörtel X Tunntarm, kolon x 10,5 (9,82–11,10) 7,9 (5,97–7,98) Ändtarm x 1,7 (0,88–2,53) 1,3 (1,08–1,62) Samma mort Samma mort Högre mort CI lågvolym CI högvolym <10 och >100 <10 och riksmedel <10 (alt.riket) (inga op >100) Tabell 2. Sammanställning 2 av utredningens underlag. Fördelning av mortalitetsskillnader mellan låg- och högvolymsjukhus för 13 grupper av ingrepp som utförs vid kirurgkliniker. Tabellen baseras på 59 olika ingrepp som utförs minst 250 gånger per år. Thorax 7 28 186 204 15,5 % Neuro 1 10 22 422 1,9 % Plastik 1 2 2 324 0,2 % Kirurgi 13 59 260 082 21,7 % Urologi 3 9 45 157 3,8 % Ortopedi 6 50 377 662 31,5 % Kvinnosjukvård 3 23 274 476 22,9 % Ögon, öron, mm 5 16 29 442 2,5 % 39 197 1 197 769 100,0 % Tabell 1. Sammanställning 1 av utredningens underlag. Ingrepp enligt specifik op-kod som utförts minst 1000 gånger under perioden 2010–2013 uppdelat på specialitet. Specialiteter Grupper Antal op-koder Antal ingrepp Andel ingrepp