Svensk Kirurgi nr 1-16

34 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 risk för död än de ingrepp som domi- nerar på sjukhus med större volymer. Utredningen jämför sjukhus med hög andel högriskoperationer med sjuk- hus som har en betydligt större andel ingrepp med betydligt lägre, rent av låg, risk som till exempel vanlig gal- loperation, titthålsoperation för över- vikt och endovaskulära aortaingrepp. På individnivå är vanligen sjuk- domsgrad den viktigaste prog- nostiska faktorn. Utredningen har försökt ta hänsyn till det i en regres- sionsanalys med ålder, kön, sjuk- husvård senaste året, planerad/akut och dödsrisk vid respektive ingrepp. Det fångar säkert en del av case-mix -skillnaderna men skillnader i diagnos (benign/malign diagnos) eller sjukdomsgrad (spridd/ icke spridd sjukdom), som kan vara väsentliga för utfallet, får man inte med. Utredningen jämför således äpplen med päron. Den har med sitt material inte kunnat visa att ökad centralisering inom buk-kärlkirurgin skulle leda till påtagligt sänkt peri- operativ mortalitet för de aktuella patientgrupperna. Kanske har den t o m snarast visat att en sådan effekt är osannolik! Tidigare bedömning gäller Vår tidigare genomgång av den medi- cinska litteraturen för SBU 2011 2 talade för att det inte var bra med ett litet antal mycket komplicerade ingrepp av viss typ per sjukhus och år. Däremot var tröskelvärdet för accep- tabla resultat, som inte signifikant skiljde sig från sjukhus med större volym, förvånansvärt lågt, kanske tio ingrepp per år. Måns Rosén brukar raljera över att vi hävdar att kirurger bara behöver operera två veckor per år för att lyckas, medan alla andra ekvilibrister (Ingemar Stenmark eller Zlatan Ibrahimovic är vanliga exem- pel) måste träna dagligen. Förkla- ringen är förstås att vi inom kirurgin utför många likartade ingrepp som inte kommer med i analyserna när man studerar enskilda operationsko- der. Vi tränar inte bara på operation av gallblåsecancer utan genom att också göra olika andra kirurgiska ingrepp på lever, gallvägar och pankreas. Det vill säga erfarenheten hos kirurgen/sjuk- huset är betydligt större än vad stu- dier fokuserande på enskilda ingrepp/ operationskoder kan visa. Kirurgi är inte detsamma som utförsåkning eller elitfotboll. Data från till exem- pel skidåkningens värld motsäger för övrigt också uppfattningen att ”ju mer jag tränar desto bättre blir jag”. Utredningen tycks dessutom helt bortse ifrån att modern kirurgi är ett lagarbete där sjuksköterskor, narkosläkare, välfung- erande operationsavdelningar, inten- sivvård och mycket annat också bidrar till resultaten. Det har hävdats av flera att svenska kirurger borde ägna större del av sin arbetstid åt att operera. Det förutsätter att andra arbetsuppgifter, som till exempel närmast allmänlä- kararbete på akutmottagningarna, tas bort från kirurgerna. Detta har inte varit möjligt att lösa. Högspec.- utredningen anvisar ingen väg ur detta problem – antalet ingrepp och antalet kirurger förblir desamma om förslaget skulle genomföras. Vi tycker alltså det är självklart att man inte skall göra två–tre kompli- cerade ingrepp av en viss typ per år på ett sjukhus. Det kan säkert också vara så att en del ingrepp som görs på sjukhus med en–nio operationer per år borde centraliseras till sjukhus med större volymer. Däremot är vi övertygade om att det är onödigt att flytta alla de 129613 operationerna (= 43,1% av alla ingrepp under ett år), som idag görs på sjukhus med färre än 100 ingrepp per år, till dem med större volymer. Detta frånsett de praktiska problemen med en sådan drastisk omorganisation. Då utred- ningen beaktar de praktiska proble- men modifieras dess förslag till att sjukhus ska göra 50–100 ingrepp per år för att få vara med. Då skulle 75691 ingrepp behöva omfördelas, även det en betydande utmaning för svensk sjukvård och inte helt realis- tiskt. Korrekt jämförelse Media, och vissa utredare, har ett påtagligt intresse för rangordnings- tabeller grundade på ospecificerad mortalitetsprocent. Internationell sakkunskap 3 rekommenderar istället trattdiagram ( funnel plots ) när man till exempel jämför mortalitet mellan kirurgkliniker med olika operations- volymer. Figur 1 visar ett exempel på ett sådant med data från Öppna Jäm- förelser 2014. Det visar postoperativ mortalitet vid ingrepp för cancer coli Debatt Figur 1. Jämförelse av postoperativ mortalitet (y-axeln) mellan sjukhus med olika stort antal ingrepp för cancer coli (x-axeln) enligt Öppna Jämförelser 2014. De streckade linjerna anger 2, respektive 3, SD kring hela materialets medelvärde. ”Den visar också på vad som bör göras i praktiken: det är vissa enheter som behöver granskas, inte alla med en viss produktionsvolym.”