Svensk Kirurgi nr 1-16

36 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 Debatt T roëng och Haglund skriver i ett inlägg att vår slutsats att enheter bör göra minst 50–100 ingrepp för olika typer av operationer inte är motiverade 1 . De samlade forskningsresultaten och våra egna analyser visar tvärtom att det finns starka skäl för att koncen- trera delar av den högspecialiserade vården. Utredningens förslag med sakkunniggrupper innebär också att den kirurgiska professionen kommer att få goda möjligheter att i den fort- satta processen närmare precisera vilka ingrepp och åtgärder som bör koncentreras. Inlägget av Troëng och Haglund kräver dock några kom- mentarer. När det gäller internationella stu- dier så visar den vetenskapliga littera- turen entydigt att såväl sjukhus som kirurger med höga volymer har bättre resultat än de med lägre volymer. Ofta ser man ett dos-responssamband, det vill säga ju högre volymer desto bättre resultat. Detta är ett starkt stöd för ett orsakssamband. Se närmare kapitel 8 i utredningen 2 . Volymerna för bästa resultat ligger internationellt oftast på en betydligt högre nivå än de 50–100 operationer per år som vi försiktigt Replik till Troëng och Haglund Väl underbyggt att högre volymer ger bättre resultat Tabell 1 . Tröskelvärden (antal operationer per år) för elektiva bukaortaaneurysm i relation till sjukhusens volymer i respektive studie. Jibawi, 2006 14 Ett sjukhus gjorde över 53, få över 28 Holt, 2007 32 Övre kvintilen (20 %) > 32 Holt, 2007 43 Metaanalys, 21 studier Landon, 2010 50 Övre kvintilen > 50 Hernandez-Boussard, 2012 >61 26 % över 61 Birkmeyer, 2002 >79 Övre kvintilen > 79 Författare/Artikel Tröskelvärde Sjukhusens volym föreslagit. Självklart måste man ta hänsyn till att studierna gjorts i olika sjukvårdssystem, men att träning ger färdighet måste sannolikt gälla även i Sverige. Troëng och Haglund anser att det räcker med att nå upp till en tröskel- volym på tio operationer per år för goda resultat. Detta är ett metodolo- giskt felslut som vi kommenterat i ett tidigare inlägg 3 . Tröskelvärden är inte optimala nivåer. Om sjukhus eller kirurger i en studie som mest gjort 10–15 operationer per år så kan trös- kelvärdena inte bli högre. I de fall när sjukhusen eller kirurgerna gjort fler så blir tröskelvärdena högre. Detta kan illustreras med studier av till exempel elektiva bukaortaaneurysm där trös- kelvärdet ökar från 14 4 till 79 5 opera- tioner per år i takt med att sjukhusen i den högsta kvintilen gör fler opera- tioner (se tabell 1). Antalet svenska studier som stu- derat sambanden volym och resultat är relativt få. Lagergren visade till exempel i en svensk studie att över- levnaden var 22 procent högre hos patienter som opererats för mat- strupscancer av kirurger med högre volym 6 . För kataraktoperationer visar också svenska data att kompli- kationsfrekvensen var lägre på hög- volymkliniker 7 . Mot bakgrund av att så få svenska studier gjorts har utredningen också gjort en del egna analyser på svenska data. Det är dessa analyser som Troëng och Haglund fokuserat på i sina kommentarer. Urvalet av operationer och meto- MÅNS ROSÉN mans.rosen@ki.se Särskild utredare av högspecialiserad vård MATS FERNSTRÖM MARIE LAWRENCE MARIA NILSSON Professor Måns Rosén bemöter här Haglunds och Troëngs kommentarer till utredningen om högspecialiserad vård. Rosén påpekar att inter- nationella och svenska studier entydigt visar att högre volymer skulle rädda många fler patienters liv i Sverige och att den högspecialiserade vården behöver koncentreras för patienternas bästa.