Svensk Kirurgi nr 1-16

37 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 Debatt dik kan alltid diskuteras, men även i vårt första urval med över 5000 olika åtgärdskoder och över 5,8 miljoner operationer så var mortaliteten på sjukhus som gjorde 1–49 op per år 2,5 procent jämfört med 1,1 procent på sjukhus som gjorde fler. Vi avgrän- sade sedan analysen till mer kompli- cerade operationer som ändå omfat- tar mer än en miljon operationer. Det är ett betydligt bättre underlag än att som Troëng och Haglund bara välja två extremvolymer (<10 eller >100) för ett begränsat antal operationer eller göra en sambandsanalys på gruppnivå mellan antal ingrepp och postoperativ mortalitet utan kontroll för andra variabler. En analys gällde i vad mån kirur- gin koncentrerats mellan 2000 och 2013. En erfaren kirurg på Social- styrelsen valde ut 77 homogena och komplicerade grupper av operationer för att få en bild om kirurgin koncen- trerats under de senaste fjorton åren. Resultaten visade att dessa kirurgiska grupper inte koncentrerats i någon större omfattning. Denna analys hade inget med vår andra analys kring mortalitet att göra och vi förstår inte varför Troëng och Haglund över huvud taget diskuterar att ”ingrepp med hög mortalitet tynger ju grup- pen med mindre än 100 ingrepp”. I denna analys har vi enbart stude- rat antal operationer som gjorts i 77 grupper under olika år. Dessa 77 grupper är dessutom inte desamma som i analysen av sambanden mellan volym och sjukhusdödlighet. I den andra analysen kring volym och 30-dagarsdödlighet invänder Troëng och Haglund bland annat mot att ”en klart högre andel ingrepp/ sjukdomar med välkänt hög risk fanns hos sjukhus med låg volym”. Ja, det är riktigt, men det är just det som den logistiska regressionsanalysen ska ta hänsyn till. Analysen justerade för ålder, kön, tidigare sjukhusvistelse under tolv månader (indikator på patientens status), planerad eller ej planerad operation samt den enskilda operationskodens risk. En liknande invändning de tog upp är att låga volymer är vanligare vid akuta till- stånd som brustet magsår och akut aortaaneurysm, men våra resultat visar tvärtom mer tydliga volymsam- band för planerade än akuta operatio- ner. Troëng och Haglund invänder också mot att en del av ingreppen bara görs på regionkliniker, men analyserna har också visat att höga volymer ger lägre dödlighet även när vi gjort separata analyser för region-, läns- och länsdelssjukhus. En styrka i våra analyser är också att vi delat in materialet i flera volymgrupper (<10, 10–19, 20–49, 50–99, 100+) och inte bara tagit extremerna mindre än 10 och 100 eller fler som Troëng och Haglund gjort. Våra svenska analyser visar precis som den internationella litteraturen ett dos-responssamband, det vill säga ju fler desto bättre (tabell 2). Ett övertygande argument för att högre volymer ger bättre resultat. De påpekar att kirurger behöver träna, men att det kan ske genom att utföra likartade ingrepp. Det tror vi också, men varför är då ändå död- ligheten högre vid småvolymer av enskilda operationer? Tydligen har det inte hjälpt. Troëng och Haglund anser det oklart hur vi beräknat att man skulle kunna rädda 370 människoliv per år. Läser man utredningen framgår klart att beräkningen bygger på välkänd epidemiologisk metodik kring etiolo- gisk fraktion. Dessa beräkningar har naturligtvis inbyggda osäkerheter och får tas som en grov uppskattning. På två punkter kan vi hålla med Troëng och Haglund. Öppna redo- visningar av behandlingsresultaten är ett mycket viktigt underlag och en närmare analys bör göras av specifika förhållanden. Båda dessa aspekter har vi tydligt föreslagit i utredningen. Vi anser att öppna jämförelser ska vara allmänt tillgängliga på en gemen- sam webbplats. Vårt förslag att till- sätta 18–20 sakkunniggrupper som närmare ska analysera specifika för- hållanden för respektive sjukdoms- grupper borgar också för nyanserade förslag på vad som ska vara högspe- cialiserad vård och vilka volymer som krävs. Vi avser att även publicera våra analyser i en vetenskaplig tidskrift och hoppas att fler vill göra svenska analyser kring volym och resultat. Kvalitetsregistren som innehåller mer specifika behandlingsdata bör vara en viktig källa. Med tanke på tillgäng- ligt vetenskapligt underlag ligger nu bevisbördan på dem som inte tror att högre volymer ger bättre resultat. Låt regionalpolitik eller andra intressen stå tillbaka för patienternas bästa.  Referenser 1. Troëng T, Haglund U. Underlaget i hög- spec-utredningen stöder inte slutsatserna. Sv KirFör 2016. 2. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patienternas bästa. Betänkande av utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98). (www.sou.gov.se/hogspe- cialiseradvard) 3. Rosén M, Lawrence M, Nilsson M. Det är nödvändigt att kirurger gör fler ingrepp. Dagens Medicin 2015-02-24. 4. Jibawi A et al.Is there a minimum case- load that achieves acceptable operative mortality in abdominal aortic aneurysm operations? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:273-6. 5. Birkmeyer JD et al.Hospital volume and surgical mortality in the United States. NEJM 2002;346:1128-37. 6. Lagergren J. Centralisering, lymfkör- telutrymning och patientselektion vid esofaguscancerkirurgi. Svensk Kirurgi 2014;72:250-2, 7. Lundström M et al. Decreasing rate od capsule complications in cataract surgery. Eight-year study of incidence, risk factors, and data validity by the Swedish National Cataract Refract Surg 2011;37:1762-7. Tabell 2 . Oddskvoter (OK, 95 % konfidensintervall) för död inom 30 dagar för kirurgiska åtgärder som gjorts vid sjukhus med olika volymer. Avgränsat till kirurgiska åtgärder som till minst 90 procent behandlats i slutenvård och med en årlig volym över 250 i Sverige. 1–9 1,227 1,158–1,301 10–19 1,118 1,060–1,178 20–49 1,077 1,035–1,122 50–99 1,008 0,973–1,044 100 + 1 (referens) Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen Sjukhusets volym Oddskvot Konfidensintervall (antal operationer per (95%) operationstyp och år)