Svensk Kirurgi nr 1-16

6 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 ­ SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 1 • 2016 JOHAN SUNDSTRÖM johan.sundstrom@ucr.uu.se Uppsala Interventionsstudier Forskningens år 2016 – Kolumnen D en enklaste formen av interventionsstudie är att behandla en grupp personer på ett visst sätt och efter en viss tid utvärdera resultatet i form av en variabel som man även mätte innan behandlingen påbörjades. Detta är en öppen, okontrollerad studie. Användningen av kontrollgrupper i interventionsstudier har avsevärt höjt den vetenskapliga kvaliteten. Det är ju förstås så att en mängd olika variabler kan förändras av de omständigheter som uppstår i samband med att man utför en studie. Kontrollgruppens resultat visar då den spontana förändring som sker under studietiden. Lite socker i botten så går medicinen ner Dessutom är det ju så att bara det faktum att man får en behandling, oavsett om det är ett piller, en injek- tion, ett kirurgiskt ingrepp, en livsstilsbehandling eller något annat, kan leda till att den variabel som studeras förändras även om behandlingen i sig är verkningslös. Denna placeboeffekt kan vara ganska stor, och brukar så långt som möjligt hanteras genom att man behandlar kontrollgruppen med en overksam placebo-behandling som är så lik den experimentella behandlingen som möj- ligt. Det kan till exempel röra sig om ett sockerpiller, en koksaltinjektion eller en sham-operation. På detta sätt får man en placebokontrollerad studie, som ger ett bättre mått på den experimentella behandlingens effekt än stu- dier med en obehandlad kontrollgrupp. En förutsättning är förstås att försökspersonen inte vet om hen får den experimentella behandlingen eller placebobehandlingen. Därför är placebokontrollerade studier nästan undan- tagslöst blindade för försökspersonen. För att bäst kunna närma sig frågan om kausalitet och de ouppnåeliga kontrafaktiska omständigheter vi tjatar om, så bör de personer som får den experimentella behandlingen och de som får kontrollbehandlingen vara så lika varandra som möjligt. Det uppnås bäst genom randomisering. Det finns förstås andra sätt att skapa grupper som är lika varandra avseende några mätbara variabler, men den stora fördelen med randomisering är att grupperna blir lika varandra även avseende alla de viktiga faktorer som man inte känner till eller inte kan mäta. Parallella grupper eller cross-over I en parallellgruppsdesign randomiseras patienten antingen till den experimentella behandlingen eller till kontrollbehandlingen. Denna medicinering behåller man sedan studietiden ut. I en cross-overdesign får patien- ten experimentell behandling under en viss period och kontrollbehandling under en annan. Oftast har man en kort period utan någon intervention däremellan, så kallad wash-out . Patienterna randomiseras ofta till att få behandlingsperioderna i olika ordning. Fallgropar i interventionsstudier Två viktiga faktorer som kan snedvrida resultaten är oföljsamhet ( non-compliance ) och bortfall ( loss to follow- up ). Det första innebär att försökspersonerna av olika I förrförra kolumnen diskuterades behovet av att obser- vera en mängd försökspersoner under två kontrafaktiska omständigheter (t ex att samtidigt få en experimentell behandling och att inte få den) för att kunna fastställa kausalitet. Det är ju omöjligt, men vi har ändå bestämt oss för att tolka behandlingseffekter i vissa studier som kausala, om studierna är tillräckligt bra designade. Här har den randomiserade kontrollerade interventionsstudien (randomized controlled trial , RCT) en särställning.