Svensk Kirurgi nr 2-16

82 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 2 • 2016 cial steps vid konstruktion av en fungerande sleeve. Dissektionen vid His vinkel är av avgörande betydelse för att man ska kunna visualisera hela fundusregio- nen och komma relativt tätt inpå eso- fagus med den mest orala staplingen. För att åstadkomma detta bör dissek- tionen innebära visualisering av hela vänster crus. Det bör tas i beaktande att vent­ rikelväggen är olika tjock på olika nivåer, med den tjockaste delen i antrum och den tunnaste vid His vinkel. Stapelhöjden bör således anpassas efter detta, med lägre sta- pelhöjd ju mer oralt man når med sin stapler. Det avstånd från pylorus där staplingen påbörjas verkar inte ha någon betydelse för läckagerisken. Det är av största vikt att man inte får en midja på tuben, och då sär- skilt i höjd med angulus, där risken för strikturer anses vara störst. Man bör sträva efter en rak stapelrad med lika mycket bakvägg som framvägg i tuben, för att undvika rotationsfeno- men. På frågan om man bör förstärka stapelraden eller inte finns inget säkert svar i dagsläget, i Torsby använ- der man dock prefabricerade förstärk- ningsmaterial. Fallpresentationer Läckagefall 1 Suzanne Hedberg, Sahlgrenska Uni- versitetssjukhuset Göteborg, inledde fallpresentationerna med ett fall rörande en kvinna som i april 2014 opererades med en laparoskopisk sleeveresektion. Postoperativt var hon välmående och kunde utskrivas till hemmet med sedvanlig uppföljning. Tio dagar senare sökte patienten akut med svåra buksmärtor. CT buk visade fri gas vilket föranledde akut laparoskopi, vid vilken man fann en perforation vid His vinkel. Hålet suturerades laparoskopiskt och man anlade bukdrän mot området. En vecka senare uppstod ett nytt läckage, och denna gång valde man att stent- behandla (Bild1). Under de följande två månaderna uppstod flertalet nya läckage på grund av stentmigration (Bild 2), och man bytte stent och stenttyp upprepat. I juni månad beslutade man sig för att avveckla stentarna i syfte att gå vidare med konvertering till gastric bypass, men av logistiska skäl uppstod ett tidsspann mellan stentdragning och planerad konverteringsoperation, och under denna tid befanns patienten välmående och man tolkade perfora- tionen som läkt. Patienten har mått fortsatt väl. Diskussion uppstod kring hand- läggning av läckage efter gastric sleeve, och den allmänna uppfatt- ningen var att den initialt livräddande åtgärden är dränering. Därefter finns flera möjliga vägar att gå, såsom stentbehandling eller konvertering till gastric bypass. Erfarenhet fanns i auditoriet kring möjligheten att lägga upp en Roux-slynga mot läckaget. Drän i fossa Douglasi uppfattas ofta bli aktuellt, och vid kroniska läckage föreslogs låg tröskel för inläggande av jejunalsond för nutrition. Läckagefall 2 Mikael Ekelund, Skånes Universitets- sjukhus Lund, redogjorde för en man född 1967 som genomgick sleeve - resektion 2010. Patienten hade vid operationstillfället aktiv Mb Crohn och hade tidigare genomgått kolek- tomi med ileorektalanastomos. Han stod på biologisk behandling för sin tarmsjukdom, vilken sattes ut en vecka preoperativt. Sleeveresektio- nen genomfördes utan peroperativa komplikationer, men på grund av illabefinnande genomfördes laparo- skopi ett par dagar efter primärope- rationen. Man fann då ett infekterat hematom vid His vinkel, men inget synligt läckage. Två veckor senare försämrades patienten påtagligt och det gjordes ytterligare en laparoskopi där man fann ett läckage vid His vinkel. Man lade då drän och patienten försågs med en nasojejunal sond. Någon månad senare gjorde man försök till endoskopisk clipsning av läcka- get, men utan att lyckas få tätning. Patienten fick komma hem med kvar- varande bukdrän. Vid ny gastroskopi kunde man inte se något läckage, men vid peroralt intag av metylen- blått kom detta ut i dränet. Mötesrapport Bild 1. Stent i gott läge.