Svensk Kirurgi nr 2-16

83 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 2 • 2016 Bukdränet avvecklades en tid därefter accidentellt, och patienten var välmå- ende och försörjde sig per os ett år efter primäroperationen. Han hade då utvecklat en gastrokutan fistel ur vilken det pyste luft till och från. Hösten 2014, fyra år efter sleeve- resektionen, utvecklade patienten en invalidiserande reflux och började få upprepade pneumonier (Bild 3). Vid gastroskopi noterades ett hiatus- hernia och man beskrev sleeven som möjligen roterad. Patienten försågs med högdos PPI och properistaltika samt fick genomgå upprepade pylo- rusdilatationer utan bestående sym- tomlindring. Beslut fattades slutligen om kon- vertering till gastric bypass, vilken genomfördes med öppen teknik i september 2015. Postoperativt utvecklades ett läckage både i gast- roenteroanastomosen och ifrån den urkopplade ventrikelresten. Detta föranledde flera reoperationer, bland annat med resektion av större delen av restventrikeln, anläggande av gast- rostomi och flertalet stentförsök för att täcka läckaget från gastroentero- anstomosen. Det har ännu inte gått att få bukt med läckaget. Buken lämnades öppen och vacuumbehandlades under en tid. Ytterligare en gastrocutan fistel har nu uppstått, och det patienten tar per os, men även det man försöker ge via gastrostomin, kommer ut i buksåret. Förhoppningen är att det ska ske en läkning över tid. Härvid följde en diskussion kring hur man ska tänka då man har patien- ter med inflammatorisk tarmsjuk- dom och även kring patienter med immunmodulerande behandling. Vad gäller inflammatorisk tarmsjuk- dom gick åsikterna i auditoriet isär vad gäller val av operationsmetod, där de flesta hade valt att i första hand göra en sleeveresektion som i detta fall. Immunmodulerande behandling skall enligt rekommendation sättas ut en tid preoperativt, hur länge varie- rar mellan olika preparat. Ingenting tyder på att man inte skött utsätt- ningen enligt gängse rutin i detta fall. Läckagefall 3 Jila Harichian, Nyköpings lasarett, beskrev ett fall där patienten presen- terade med cirkulatorisk instabilitet ett dygn efter sleeveresektion. CT buk visade ett hematom vid His och en misstänkt mjältinfarkt. Patienten skickades till annat sjukhus för coi- ling. Patienten återhämtade sig något och skrevs ut en vecka efter primäro- perationen, dock med fortsatta smär- tor i vänster hypokondrium. Hon sökte åter ytterligare en vecka senare med feber, kräkning och intensifie- rade buksmärtor. Akut CT visade en perforation i anslutning till hemato- met. Man gastroskoperade och anlade en nasogastrisk sond men avstod från stent då man tolkade situationen som en abscess som tömde sig in i sleeven. Vid laparoskopi nästa dag åter- fanns en centimeterstor perforation på sleevens framsida och bukdrän anbringades. Vid upprepade gastroskopier spo- lades sedan abscessen via sleeven och läkte till slut ut helt. Dock uppstod senare strikturproblem som nu är under pågående dilatationsbehand- ling. Det som sannolikt inträffat här är en ischemiorsakad perforation till följd av den initiala coilingen. Den slutsats man kan dra är att det är viktigt att kommunicera med obesi- taserfaren kirurg när komplikationer till sleeveresektion uppstår, så att man kan fatta rätt beslut i det akuta läget. Läckagefall 4 Magnus Sundboms (Akademiska sjukhuset Uppsala) fall bestod i en redogörelse för en kvinna med BMI Mötesrapport Bild 2. Läckage på grund av stentmigration.