Svensk Kirurgi nr 2-16

98 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 2 • 2016 med ERAS-projektet som en enhet- lig modell. Också här är forskningen omfattande. Båda dessa linjer kan hävda att den ena utvecklingen för- utsätter den andra och att båda har som yttersta mål att korta vårdtiden och ge färre postoperativa komplika- tioner. Det är gott och kan förenklas till en enhetlig tanke om att när väv- nadsskadan minskar så förenklas det postoperativa förloppet. Metoden för mindre vävnadsskada Om den första ambitionen därför är att minska vävnadsskadan måste kirurgin ställa frågor om hur det skall göras. Finns det mätningar för att se att en kirurgisk verksamhet är på rätt väg? Två enkla mått är operationstiden och blödningen. Korta operationer med liten blödning är mindre skada. Det som har svårare anatomi tar längre tid och blöder mer. Hälften av opera- tionerna är svårare att genomföra. Dessa mycket enkla observatio- ner bör användas i utbildningen. Det finns inget gott skäl varför yngre kirurger skall utföra svårare kirurgi innan de skolats att klara den saken. Det går att ställa tidsramar för ope- rationen och se till att utbildningen vid operationsbordet är tillräcklig för att ta ansvar för den svårare hälften av varje operationstyp. Patienten för- väntar sig att operationen görs av en kirurg som kan, inte av en som övar. De yngre kirurgerna har idag en för liten skolning i kirurgins bas, att kun- nigt utföra kirurgins behandlingar. Operationens tekniska innehåll är kunskapen att följa anatomin mellan strukturerna, att veta var planen finns och hur kirurgen når det intressanta planet med minsta vävnadsskada på vägen. Alla strukturer har ett omslag av bindväv. Det finns inga tomma områden, vilket betyder att två struk- turer intill varandra med var sitt omslag av bindväv har ett plan för dissektionen mellan bindvävsomsla- gen. Det planet är utan blodkärl och det blöder inte vid rätt dissektion. Förstoring med bra ljus underlättar att föra dissektionen, vilket är förkla- ringen till laparoskopins möjlighet till en blödningsfri operation. Den öppna operationen måste tränas till samma precision med förstoringsglas- ögon och pannlampa. Tiden – ett kraftfullt verktyg Mobiliseringen av patologin är den del av operationen som tar längst tid och är svårast. Att öppna såret in till patologins område (till exem- pel bukincisionen) och att stänga det såret är enklare, liksom det är enkelt att ta bort patologin när den väl friats och återställa anatomin med sutu- ren. Mobiliseringen av patologin tar ungefär halva operationstiden i vana händer, men kan ta betydligt längre för den del av ope- rationerna som är svårare. Den laparo- skopiska mobilise- ringen tar längre tid än samma moment med öppen metod. Förlängningen av d i s s ek t i on s t i den är ungefär lika för metoderna när mobiliseringens svå- righet ökar. Laparoskopin har små men mät- bara fördelar för patientens postope- rativa förlopp. I början tillskrevs det den mindre skadan på bukväggen med portarna jämfört med det öppna buksåret. Kanske är det lika mycket en effekt av laparoskopins bättre dis- sektion i planen kring patologin. Vi menar att undervisningen av yngre kirurger har inriktats mot det som är enkelt, som att sy, och missar hand- ledningen i det som är svårt och tar längst tid, nämligen att förstå, finna och utveckla planen kring patologin, på kort tid, utan blödning och med liten vävnadsskada. I en ung kirurgs händer tar den dissektionen dubbla tiden men måste instrueras till att nå tiden för den mogna kirurgen. Först då är en kirurg utbildad och kan på egen hand fortsätta att utveckla hant- verket mot de mål som denna artikel har angett. Den unga kirurgen bör välja sin lärare noga för det är svårt att på egen hand bli bättre än läraren. Den bättre smärtbehandlingen Bilden av kirurgin måste förstärkas med den motsvarande utvecklingen av anestesin. Den postoperativa smär- tan måste bringas till en låg nivå för att patienten skall kunna förmås att delta i ett styrt postoperativt förlopp enligt ERAS. Anestesin fick nya läke- medel och on-line mätning av patien- tens fysiologi under operationen men här skall bara smärtbehandlingen nämnas vidare. Smärtbehandlingen med morfin intravenöst förbättrades med smärt- pumpar (PCA) som tillät patienten att själv styra smärtbehandlingen inom ramar som kirurgen bestämde. Det var ibland tillräckligt för patien- ten och ibland otillräckligt. Män har behov av högre doser än kvinnor och yngre högre än äldre. En regim för alla räcker inte för bästa smärtbehandling. Sårsmärtan är dynamisk och minskar efter några dygn, så att även underbe- handlade patienter kommer i balans, men det är smärtan från början som skall behandlas effektivt för kvalitet i behandlingen och återhämtningen. En bättre smärtbehandling erbjöds med epidural blockad med pump för kontinuerlig tillförsel och möjlig- het för patienten att förstärka efter behov. Också med epidural analgesi behövs en hängiven organisation för att nå 80 procent god behandling. I fast-track- konceptet blockerar epid- ural lokalanestetika en del av det neu- roendokrina svaret i den multimodala behandlingen för att minska patien- tens reaktion på operationstraumat. Det verkar som om intravenös PCA och epidural analgesi är likvärdiga om operationstraumat görs mindre med laparoskopi. Förbättringen är långsam Den normala reaktionen på inflam- mation är letargi och anorexi, två fysiologiska reaktioner som ERAS uttalat strävar efter att överkomma genom stimulerad mobilisering och oralt intag. Det borde vara lika enkelt att minska vävnadsskadan för att snabba det postoperativa förloppet. Behandlingstiden borde bli kortare och komplikationerna bli färre. Det vi ser är en mycket påtaglig tröghet i förbättringen som bara kommit med små steg fast ambitionen varit stor. Det är inte unikt för kirurgin utan man finner samma mönster i många andra verksamheter, kanske ”Den postoperativa smär- tan måste bringas till en låg nivå för att patienten skall kunna förmås att delta i ett styrt postopera- tivt förlopp enligt ERAS.” Kirurgins metod – en betraktelse