Svensk Kirurgi nr 2-16

100 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 2 • 2016 Debatt I förra numret av tidskriften Svensk Kirurgi beskrev vi att underlaget till Högspec-utredningen (”Trä- ning ger färdighet”) inte motiverade den drastiska centraliseringen av kirurgisk verksamhet som föreslogs 1 . Den har resulterat i förslag till änd- ringar i Hälso-och sjukvårdslagen, för närvarande på remiss. Utredaren, Måns Rosén (MR), bemötte några av våra argument i samma nummer 2 . Det motiverar nu några klarläggan- den. Detta menar vi med tröskelvärde MR har valt att missuppfatta vad vi avser med tröskelvärden för accepta- bla resultat inom kirurgin. Han anger en rad referenser från kärlkirurgin. Den första 3 använder tröskelvärde på vårt sätt. Relationen mortalitet–antal operationer per sjukhus är nämligen inte linjär utan parabolisk. Det vill säga den högre mortalitet man ser på sjukhus som gör mycket få ingrepp avtar snabbt med ökande antal och når ett lägre värde som planar ut mot sjukhus med alltfler ingrepp. Det är Slutreplik Vi är oense på fyra punkter Det finns många sätt att tolka siffror. När man studerar komplexa (mycket komplexa) frågor som organisationen av ett lands sjukvård kan oenighet uppstå om hur exponering (centra- lisering av ett ingrepp) och utfall (kvaliteten på vården för alla de patienter som drabbats av sjukdomar kopplade till detta ingrepp) ska undersökas. I denna slutreplik klargör Haglund och Troëng sina ståndpunkter. detta värde vi benämner tröskelvärde och som brukar ligga kring 10–15 för större kirurgi när man redovisar volymen som en kontinuerlig varia- bel. De övriga fem referenserna som MR anger redovisar inte operations- volym som en kontinuerlig variabel utan uppdelat i fem grupper där MR benämner mortaliteten för de med störst volym tröskelvärde. Det är alltså inte samma sak som vi avser. För övrigt saknar MR:s tabell värdena för mortaliteten. Vid elektiv aneurysmkirurgi ligger den i Sverige på hälften av de värden de högsta volymsgrupperna har i dessa brittiska och amerikanska studier. Det är viktigt att ange ett tröskel- värde med verklighetsförankring när man vill omorganisera kirurgin, man kan inte bara som MR extrapolera från ett teoretiskt ideal. Analys 1: Den bristande centraliseringen I utredningens första analys av svenska data studerar man graden av centralisering under perioden 2000–2013. Man har undersökt för- delning på sjukhus av olika volymer av ett urval av 287 operationskoder för ”komplicerade” operationer upp- delade i 78 grupper. En preliminär bedömning visar dock att ytterligare 150–200 koder för likartade kompli- cerade ingrepp borde ha ingått för en helhetsbild. Selektivt urval av något skäl? Nästan hälften av koderna avser ingrepp som sedan länge är centra- liserade till regionsjukhus, ett drygt hundratal avser ingrepp vi gör inom kirurgi och resten är andra speciali- teters ingrepp (öron, gyn, ortopedi, urologi). Närmare analys kan vi inte göra i avsaknad av uppgift om antalet ingrepp inom varje diagnos. MR tolkar sin analys som att cen- tralisering av urvalet komplicerade ingrepp varit obetydlig vilket bedöms otillfredsställande. Frågan skulle ha kunnat ana- lyseras om man inte inkluderat de ingrepp som redan görs på regionkli- niker (neuro, thorax, transplantation, specialiserad barnkirurgi mm) och ULF HAGLUND ulf.haglund@akademiska.se Uppsala THOMAS TROËNG thomas.troeng@ltblekinge.se Karlskrona