Svensk Kirurgi 5-16

257 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 5 • 2016 Debatt resultaten inte kunde påvisa signifi- kant förhöjd mortalitet efter kolek- tomi på låg-volymssjukhus, så finns internationella data som pekar i den riktningen 6 . Rekonstruktiv IBD-kirurgi De patienter som genomgått kolek- tomi bör ju som regel erbjudas rekon- struktiv kirurgi i syfte att återställa tarmkontinuiteten och bli av med sin stomi. Det är en grannlaga upp- gift att välja rätt operation till rätt patient och att utföra kirurgin på ett säkert sätt. Om en bäckenreser- voar planeras ska bäckendissektionen ske på ett sådant sätt att riskerna för urin- och sexualdysfunktion minime- ras. Rekonstruktiv IBD-kirurgi kan därför betraktas som helt elektiv hög- specialiserad kirurgi. Den naturliga följdfrågan är ju då om vi i Sverige betraktar rekonstruktiv IBD-kirurgi på detta vis. En genomgång av förhållandena i Sverige 2000–2009 ger en annan bild 7 . Mindre än hälften av de kolek- tomerade patienterna med diagno- sen UC rekonstruerades och av dem som inte rekonstruerades primärt vid kolektomin var det bara 30 procent som rekonstruerades vid ett senare tillfälle. Hälften av de rekonstruerade patienterna fick en bäckenreservoar – den ur internationellt perspektiv vanliga operationen för UC-patien- ter. Ileorektal anastomos (IRA) var den vanligare tekniken, i synnerhet hos kvinnor. Den rekonstruktiva kirurgin på IBD-patienter utfördes på 59 olika svenska sjukhus och mer än 35 sjukhus utförde färre än fem rekonstruktiva ingrepp/år (IRA eller bäckenreservoar). Sannolikheten för att få tarmkontinuiteten återställd var signifikant högre om kolektomin utförts på ett högvolymssjukhus jäm- fört med på ett sjukhus med färre IBD-kolektomier. Sverige – Danmark I vårt västra grannland Danmark har man valt en helt annan strategi. Siff- ror ger vid handen att omkring 80 procent av de kolektomerade UC- patienterna genomgår rekonstruktiv kirurgi. Cirka 80 procent av dem som rekonstrueras genomgår bäcken- reservoarkirurgi och sedan ungefär ett decennium utförs samtliga dessa ope- rationer på fyra sjukhus i Danmark 8 . Bilden kan sammanfattas i en tabell (se nedan). Omman genomgår en stor rekon- struktiv operation som anläggande av bäckenreservoar önskar man givetvis ett så bra och långsiktigt resultat som möjligt. Utfall i olika populationer kan vara svåra att jämföra men vi har data på bäckenreservoar- failure i Sverige baserat på 1809 patienter och danska data utgående från 1991 patienter – data som torde kunna ge en uppfattning om hur bra det går för patienterna. I vårt svenska mate- rial finner vi en kumulativ failure - frekvens (definierat som förekomst av stomi) fem år efter bäckenreser- voaroperation på 12,5 procent 9 . I Danmark fann man vid analys av samtliga bäckenreservoarer anlagda mellan 1980 och 2013 en failure - frekvens (definierat som bortopererad reservoar eller ej nedlagd stomi) på 9,0 procent efter fem år. I Danmark kunde man ha längre uppföljning än i det svenska materialet och intres- sant nog så var kumulativ failure rate i Danmark lägre efter tio år än vad den var i Sverige efter fem år (12,3 % versus 12,5 %). De danska siffrorna visar dessutom att risken för failure var signifikant relaterad till sjukhus- volym med en justerad hazard ratio på 1,64 (CI 1,19-2,25) mellan låg- och högvolymssjukhus 8 . Multidisciplinärt Den utveckling som skett och fort- farande pågår vad gäller onkologisk kolorektalkirurgi har till största delen drivits av professionen och samarbete mellan olika discipliner, som kolorek- talkirurgi och onkologi, har varit ett fundament. Koncentration av patien- ter med rektal- och koloncancer till färre enheter har bidragit till utvecklat omhändertagande för många patien- ter och i registret kan positiv resultat- utveckling avläsas. Även IBD-vården är av multidisciplinär karaktär och det torde finnas utrymme för förbätt- rade resultat – inte minst avseende IBD-kirurgin. Utöver rekonstruk- tiv IBD-kirurgi kan man misstänka att resultaten vid Crohn-kirurgi kan förbättras genom att fördelas på färre händer. Regionala IBD-centra Analys av siffror från åren 2000–2013 visar att vi i Sverige årligen utför omkring 70 sekundära IBD-rekon- struktioner efter kolektomi 9 . I jämfö- relse med danska siffror tycks poten- tial finnas att öka denna siffra och Andel rekonstruerade efter kolektomi < 50 % ~ 80 % Andel bäckenreservoar ~ 50 % ~ 80 % Antal sjukhus där op utfördes ~ 60 st 4 st Sverige Danmark