Svensk Kirurgi 6-16

327 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 6 • 2016 opinion . Det finns ingen anledning att excidera hela sfinkterapparaten varför man bör gå intersfinkteriskt om möjligt. Vid fistulerande Crohns sjukdom kan detta dock vara mindre lämpligt. TAMIS ( Transanal Mini- mally Invasive Surgery ) kan möjligen vara ett kommande alternativ som ger bättre möjlighet att veta exakt var du får anastomosen, men det inne­ bär också ny metod med nya komp- likationsrisker (skador på uretra). Det finns data som pekar på att en omentflap ner i bäckenet kan för­ bättra resultat vad gäller primär läk­ ning och minska risken för infektio­ ninfektionsrisken. Om patienten inte är aktuell för senare rekonstruktion med en reservoar är det möjligt att en sådan flap skulle minska risken för kvinnlig sexuell dysfunktion genom att ge vagina ett visst stöd bakåt. Nyheter på läkemedelsfronten Doktor Jonas Halvarsson fortsatte sedan med en snabb genomgång av medikamentell behandling vid fram­ för allt Crohns sjukdom. Crohnsjukdomens karaktär vid diagnos har förändrats över tid. I svenska material finns en klart ökad andel B1-sjukdom, det vill säga inflammatorisk men inte striktu­ rerande/penetrerande. Orsaken till detta är inte klar. Man kan tänka sig både ändrat beteende av sjukdomen och tidigare diagnos som förklaring. Andelen Crohnpatienter som opere­ ras har minskat över tid och sanno­ likt finns det flera orsaker till detta. Andelen patienter som opereras inom ett år efter diagnos har minskat och akuta ingrepp har blivit ovanliga. Läkemedelsbehandlingen har de sista 20–25 åren blivit mer offensiv. Både immunmodulerare som azatioprin och besläktade preparat och biolo­ giska läkemedel som infliximab samt adalimumab används mer pro-aktivt. Man vet från musmodeller att tidig elimination av inflammation minskar risken för fibros. Detta har lett till att behand­ l i n g s m å l e t nu är ”djup r emi s s i on” , det vill säga högre ambi­ tionsnivå än enbart regress av symtom. Man vill för­ hindra att sen-effekterna av inflam­ mationen som strikturering och fis­ tulering överhuvudtaget inträffar. Begreppet djup remission är dock problematiskt och oklart och används på olika sätt. Ska remissionen utvär­ deras med histologi eller serologiska markörer? Tvillingstudier har visat att syskon kan uttrycka samma markörer där den ena är kliniskt välmående och den andra sjuk. Vad är friskt och vad är egentligen sjukt? Man vet att histologisk påvisad proktit hos IRA- patienter inte alls behöver betyda att patienten har en symtomatisk proktit. Det är inte heller helt självklart hur man ska välja ut vilka patienter som behöver ett aggressivt top-down upp­ lägg för sin medicinering, sjukdoms­ förloppet är ju väldigt varierande. Alla behöver inte biologiska läkemedel. Biologiska läkemedel är kom­ plexa och välkänt dyra – biosimilarer är på väg in. Godkännande bygger på extrapolering, komplett klinisk infor­ mation för alla indikationer finns inte tillgänglig. För närvarande är CT-P13 (Inflectra, Remsima) och SB2Flixabi godkända. Integrinblockare (vedolizumab = Entyvio) som påverkar migrering av vita blodkroppar, används successivt allt mer när vanlig behandling med anti-TNF inte räcker till. Här finns data som inger viss oro för ökade postoperativa komplikationer och surgical site infection men detta kan mycket väl vara orsakat av selektions­ fel. Halvarsson  rekommenderade an- vändande av dataregistret SWIBREG, Referat Kirurgveckan Chrohns sjukdom kan ge upphov till ett brett spektrum av perianala manifestationer.