Svensk Kirurgi 6-16

335 SVENSK KIRURGI • VOLYM 74 • NR 6 • 2016 Referat Kirurgveckan SWEA-studien erbjuder utvidgad genetisk analys med syfte att hitta andra mutationer som kan användas för individuell riskbedömning samt rekommendationer om förebyggande åtgärder vid familjär bröstcancer. Bröstkirurg Hanna Fredholm berättade att man på Karolinska Universitetssjukhuset sedan slutet av 90-talet har en multidisciplinär ärft­ lighetskonferens (ÄBC-MDT) bestå­ ende av onkolog, genetiker, kurator, plastikkirurg, bröstkirurg, koordina­ torssjuksköterska och gynekolog som träffas en gång per månad och går igenom 20–30 patientfall per tillfälle. BRCA-1 och -2 mutation Generna klonades 1994 respektive 1995 och innebär kraftigt ökad livs­ tidsrisk för bröstcancer (50–80%), kraftigt ökad livstidsrisk för ovarial­ cancer (40–60 % för BRCA 1 res­ pektive 10–20 % för BRCA 2) samt ökad risk för prostatacancer (BRCA 2 cirka 30 %). Män kan bära på anlaget och överföra det till sina barn. Femtio procent av kvinnorna insjuknar före 50 års ålder. Av alla bröstcancerfall fall orsakas bara två till fem procent av BRCA. En kvinna som drabbats av bröst­ cancer före 40 års ålder har tio pro­ cents risk för att vara BRCA-muta­ tionsbärare. En kvinna som insjuknar i en trippelnegativ bröstcancer före 50 års ålder har upp till 15 procents risk för mutationsbärarskap. Majo­ riteten av all bröstcancer (60–80 %) som drabbar BRCA-bärare (framför allt BRCA 1) är trippelnegativ medan BRCA 2-bärare i högre grad drabbas av ER-positiv, höggradig bröstcancer (Luminal B). Profylaktisk kirurgi? Mutationsbärare har mycket större nytta av riskreducerande kirurgi än övriga överriskkvinnor. En lämplig tid att börja diskutera kirurgi kan vara cirka fem år före första insjuk­ nandeåldern i släkten. Lokalrecidivfrekvensen är hög för BRCA-bärare efter bröstbevarande kirurgi liksom risken för kontralate­ ral bröstcancer. Risken är ökad vid låg insjuknandeålder vid första bröst­ cancern. Kontralateral profylaktisk mastektomi förbättrar bröstcancer- specifik överlevnad på lång sikt. Överlever man sin första bröstcan­ cer är det således av nytta att ta bort andra bröstet. Vanligtvis görs ingrep­ pet efter cirka två år för att undvika tidsperioden då lokalrecidivrisken är som störst. Inför ingreppet görs en MR bröstundersökning för att ute­ sluta metakron bröstcancer. Det är viktigt att informera om att operatio­ nen är riskreducerande till cirka 95 procent och inte riskeliminerande. För BRCA-bärare som haft bröst­ cancer är det även av nytta med pro­ fylaktisk bilateral salpingo-oforek­ tomi, vilket kraftigt reducerar risken för ovarialcancer, särskilt för BRCA 1. Den absoluta risken kunde i en studie sänkas med 6,6 procent efter fyra års uppföljning eller med 75 procent i relativ riskreduktion för BRCA1. Riskreducerande kirurgi? För kvinnor med bröstcancer, som fått mantelbestrålning som unga, är det indicerat med profylaktisk mastektomi. För kvinnor med tidi­ gare bröstcancer är en livstidsrisk på mer än 19 procent för kontrala­ teral bröstcancer gränsen för när profylaktisk mastektomi kan vara indicerat. För PALP2, CHEK2 och ATM-mutation är data otillräckliga. Det finns ingen evidens för minskad bröstcancerdöd eller minskad total överlevnad vid profylaktisk mastek­ tomi av BRCA-negativa patienter. Primär- eller kemoprevention? Adjuvant kemoterapi vid tidig bröst­ cancer gör att överlevnaden för BRCA- bärare blir likvärdig jämfört med icke mutationsbärare. Cisplatinum har bäst effekt på mutationsbärare. BRCA kan ses som en behand­ lingsprediktiv markör. PARP-häm­ maren olaparib (Lynparza®) motverkar reparation av DNA-strängbrott. Den utgör en effektiv palliativ behandling för BRCA-bärare som drabbats av all­ varliga återfall och är även godkänd för behandling av ovarialcancer hos mutationsbärare. Det är därför viktigt att utreda alla ovarialcancerfall onko­ genetiskt. OLYMPIA-studien är en fas III-studie, som randomiserar HER2- negativ bröstcancer hos BRCA-bärare i den adjuvanta situationen till PARP- hämmaren olaparib eller placebo. Uppföljning Mutationsbärare som ej vill genomgå riskreducerande kirurgi bör genomgå årlig klinisk undersökning och bild­ diagnostik inklusive MR bröst. Vid livstidsrisk enligt BOADICEA över 20 procent rekommenderas regel­ bunden bilddiagnostik från fem år före insjuknandet hos yngsta fallet i familjen. Vid lägre risk rekommen­ deras uppföljning via mammografi- screeningprogrammet. Största risken för BRCA-bärare att insjukna i bröstcancer ligger mellan 30–60 års ålder. På Karolinska görs en individuell bedömning hur och om man ska fortsätta kontrollera patienter efter 70 års ålder på grund av att risken då har minskat så pass påtagligt. Detta tror man beror på svagare penetrans av generna med sti­ gande ålder.  Referens 1. Stahlbom AK, Johansson H, Liljegren A, von Wachenfeldt A, Arver B. Evaluation of the BOADICEA risk assessment model in women with a family history of breast cancer. Fam Cancer. 2012;11(1):33-40. Släktträd uppritas och diagnoser verifieras innan utredning.