Svensk Kirurgi nr 1-17

15 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 1 • 2017 Kliniska reflektioner Om perspektivet vidgas också till den akuta kirurgin, och annan akut sjuk­ dom, så blir det tydligt att letargi och anorexi är lika vanliga vid den akuta sjukdomen som efter elektiv kirurgi. Det är därför en gemensam händelse i kroppen som aktiveras av akut sjuk­ dom och trauma. Den driver sjukdo­ men under en tid men går över lång­ samt om sjukdomen vänds i läkning. Det var fel att stödja sjukförloppet med sängläge och inget per os men vi måste också vara försiktiga med över­ tro på att mobiliseringen och födoin­ taget är den nya effektiva behand­ lingen. Patienterna kommer att äta när sjukförloppet går över, inte därför att de jagades med mat när anorexin var som mest uttalad. Mät inflammationen Det är inflammationen av akut sjuk­ dom och trauma som är mekanismen i det postoperativa förloppet. De klassiska tecknen på lokal inflamma­ tion i vävnaden är väl kända. Den inflammation som också engagerar hela kroppen har två ytterligare kar­ dinaltecken som är just letargi och anorexi. När sjukprocessen blir kro­ nisk blir också letargin och anorexin kroniska, något som tuberkuloslä­ karna från förr visste, liksom de visste att bara utläkningen kunde reversera tröttheten och matledan. Inflammationen har många andra tecken än de som kan inspekteras. Längre tillbaks följdes inflammatio­ nen hos patienten med mätning av kroppstemperaturen, sänkningsreak­ tionen och med koncentrationen av vita blodkroppar. Temperaturen antecknas fortfarande morgon och kväll i journalen fast flertalet elektiva postoperativa patienter nu har nära normal temperatur. Sänkan är borta sedan länge. C-reaktivt protein, albumin och Hb är alla modernare och mycket bättre mätvärden för inflammationen. Sär­ skilt CRP beskriver dynamiken i inflammationen med stor amplitud och kort våglängd medan sänkningen av albumin och Hb är långsammare med lägre amplitud. De senare visar därför en inflammation som stått en tid. CRP spårar inflammationen C-reaktivt protein har på senare år fått mer uppmärksamhet. Mätvärdet används i praktisk sjukvård av många specialiteter men ändå inte tillräck­ ligt. Många kirurger använder CRP som ett första prov när patientens postoperativa förlopp avviker. CRP kallas ibland för ”infektionsprovet”, vilket döljer dess verkliga värde för att förstå inflammationen postope­ rativt. CRP är inte inflammationen men det är ett resultat av den och Figur 2 . Man 56 år, ASA 2, med appendix cancer pT4aN1M0. Lap- konverterad, operationstid 1t25m, blödning 25 ml. Dag två tecken på infektion. Lungröntgen atelektaser, CT buk tarmparalys. Blod- odling negativ, urinodling E. coli 10 8 /l. Antibiotikum dag 3–17. Clavien 2, hemskriven dag sju. Figur 1 . Kvinna 39 år, ASA 1, med cancer i colon sigmoideum pT3bN1M0. Tidigare bröstcancer. Sigmoideumresektion med ana- stomos, operationstid 2t35m, blödning 200ml. Clavien 0, hemskriven dag fyra. Bilden visar ett normalt förlopp för CRP och Hb utan någon komplikation. Figur 3 . Man 70 år, ASA 3, med cancer i colon sigmoideum pT3bN0M0. Tidigare opererat cancer i colon ascendens och coro- nar by-pass. Förmaksflimmer, angina, diabetes, rökare. Kolektomi med IRA, operationstid 4t45m, blödning 400ml. Postoperativa kräkningar, sond dag 5–8, CT buk dag 10. CT thorax dag 14. Embo- lism vänster lunga och kanske pneumoni. Antibiotikum, heparin. Clavien 2, hemskriven dag 21.