Svensk Kirurgi nr 1-17

16 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 1 • 2017 Kliniska reflektioner utan jämförelse det bästa mätvärdet idag för att spåra och följa den posto­ perativa inflammationen. Många har försökt tilldela CRP ett prognostiskt värde för risken av infektion postope­ rativt men det fungerar dåligt efter­ som CRP bara är ett spår av det som händer patienten, inte en förutsä­ gelse. I stort följer CRP storleken på operationen och stora operationer har fler komplikationer. CRP i serum beskrevs 1930 och fick sitt namn av dess förmåga att binda till pneumokockens C-poly­ sackarid från bakteriens cellvägg. Idag tillhör CRP en grupp molekyler, pentraxiner, som är från det mycket ursprungliga immunförsvaret i alla djurs utvecklingskedja. Pentraxinerna binder till främmande molekyler med ett visst utseende ( pattern recognizing molecules ). CRP bildas i levern på signalen av IL-6 från den skadade vävnaden i proportion till signalens styrka. Postoperativt har alla patien­ ter förhöjd CRP efter signaler från de skadade cellerna i operationsområdet. CRP har egenskaper som gör provet kliniskt värdefullt. Hos friska individer är koncentrationen CRP nära omätbar (<1mg/l) men stiger snabbt på all akut vävnadsskada eller infektion som skadar vävnaden. Även en patient med hjärtinfarkt får högt CRP. CRP stannar kvar i blodbanan och har därför blodet som distri­ butionsvolym. Halveringstiden är 17–18 timmar. Koncentrationen i blodet blir beroende på signalstyrkan från vävnadsskadan och när signalen avklingar toppar CRP och sjunker sedan enligt sin halveringstid. Det mönstret av upp och ned är mycket konstant för olika sjukdomar, obe­ roende av ålder och kön. Om levern är mycket skadad blir produktionen lägre och för några sjukdomar ses en lägre produktion än väntat. Ulcerös kolit är ett sådant exempel, kanske därför att inflammerad kolonslem­ hinna inte signalerar som annan vävnad. Det finns antagligen också en otillräckligt känd genetisk variation för produktionen av CRP. Mät CRP Efter en elektiv kolonresektion för cancer stiger CRP till intervallet 100–200 mg/l med maxvärdet på dag tre för att sedan elimineras till nära preoperativt värde efter ytterligare ett par veckor (Fig. 1). Varje post- operativ komplikation innebär en ny vävnadsskada som kommer att akti­ vera signalen till produktion av CRP. Resultatet är en ny inflammation där CRP stiger igen. En sårinfektion eller ett anastomosläckage är sådant som höjer CRP men all vävnadsskada och alla komplikationer kan följas med mätningen av CRP. Effektiv behand­ ling för komplikationen återspeglas i att CRP sjunker och inte stiger igen. Inflammationen – nödvändig och livsfarlig När inflammationens detaljer i kirur­ gin började klarläggas molekylärbio­ logiskt på 1990-talet skapades också kliniska modeller av förloppet som nu kan förstås utifrån de dagliga mät­ ningarna av CRP. All akut inflamma­ tion, som den av operationen, akti­ verar både en proinflammation och en antiinflammation som efter hand släcker inflammationen. Detta är det friska normala förloppet för en opera­ tion och är väl synligt i CRP kurvan (Fig. 1). Det är en stor påfrestning på kroppen att driva inflammationen och den måste släckas för att patien­ ten skall överleva. Inflammationen kan aktiveras igen men måste varje gång släckas för överlevnad. Man kom att tala om double hit som ett ominöst tecken i det postoperativa förloppet, typiskt det som CRP kurvan visar vid en komplikation (Fig. 2 och 3). Slut­ ligen beskrevs situationen för patien­ ter som inte förbättras (oftast på IVA) som en obalans mellan pro och antiin­ flammation, ett kaos i signalerna med hög dödlighet. Här fortsätter CRP att ligga högt (omkring 100mg/l) obero­ ende av behandlingen. Homeostasen måste bevaras Det synliga mönstret för en stor eller upprepad inflammation av operatio­ nen är en dekompensation av funk­ tionen i något eller flera organ som sedan inte orkar upprätthålla krop­ pens inre miljö. Inflammationen drar syrgas och kombinationen av sänkt saturation och tachycardi är van­ ligt efter den större operationen. Är patienten från början lungsjuk eller hjärtsjuk finns en klar risk för nya problem. Vi ser ibland kaskader av händelser som beror på att inflam­ mationen driver patienten till svikt i den inre miljön. Kirurgin är beroende av sårläkningen som förutsätter en väl fungerande homeostas utan sårruptur eller anastomosläckage. Detsamma gäller för infektionsförsvaret. Hur kan kirurgin minska inflam­ mationen efter operationen för en säkrare kontroll av det postoperativa förloppet? En viktig observation är att storleken av operationen har bety­ delse för inflammationen. Det ger två möjliga strategier, nämligen att lära sig utföra den vanliga operationen med mindre vävnadsskada, alterna­ tivt att göra en mindre operation för diagnosen. Det förra är en ambition och en utbildningsfråga och kanske ett urval av kirurger som kan bättre. Den senare strategin är en utveckling av laparoskopin och minimalinvasiva metoder. I båda fallen kan CRP vara ett mätvärde som berättar om fram­ gången. När kan majoriteten patien­ ter med koloncancer opereras med CRP under 100mg/l?  - dagarna 27–28 april 2017 www.gallriks.se