Svensk Kirurgi nr 1-17

26 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 1 • 2017 Avhandlingsreferat av leverresektion och storlek av ope­ ration. Det perioperativa förloppet jämfördes mellan de matchade grup­ perna, samt mellan grupp A och hela gruppen av 75 patienter som enbart erhöll preoperativ kemoterapi (grupp C). Intraoperativ blödning, sjukhus­ vistelse och komplikationsfrekvens var jämförbara mellan grupp A och B, och även mellan grupp A och C, för­ utom intraoperativ blödning, vilken var signifikant mindre i grupp C jäm­ fört med grupp A (median blödning var 1600, 1200 och 1000 ml i res­ pektive grupp A, B och C). Median operationstid vad signifikant längre i gruppen med PVE (542 min) jämfört med båda andra grupperna (464 och 408 min i grupp B och C). Ingen 30- och 90-dagars mortalitet förelåg. Således stödjer denna studie användning av denna behandlings­ kombination för patienter som är i behov av både tumörminskning och tillväxt av den framtida FLR, trots de potentiella riskerna som finns både med kemoterapi och PVE. Delarbete III I delarbete III kartlades tumörtill­ växten av levermetastaser efter PVE i 34 patienter som behandlades med stabiliserande kemoterapi före PVE inför planerad leverresektion. Tumörprogress enligt RECIST 1.1 riktlinjer 16 och ändring i tumörvolym analyserades med hjälp av CT-under­ sökningar utförda före kemoterapi samt före och efter PVE. Tjugotre patienter hade bilobära tumörer, och således kunde tumörprogress jämfö­ ras mellan metastaser belägna i den emboliserade och i den icke-emboli­ serade leverloben. Tumörprogress fanns endast i enstaka patienter, jämförbart för metastaser i den emboliserade och i den icke-emboliserade loben (9 vs 13 %). Den mediana ändringen på tumörvolymen var en minskning på 16 procent för metastaser i den emboliserade loben och elva procent för metastaser i den icke-embolise­ rade loben. Det fanns en lineär korre­ lation mellan metastastillväxt och tid mellan slutet av kemoterapibehand­ ling och PVE. Eftersom tillräcklig FLR behöver kvarstå efter resektion, finns behov av preoperativ behandling med PVE, särskilt i patienter med utbredda, ofta bilobära levermetastaser. Studien visar en låg sannolikhet att metastaser till­ växer efter PVE, så länge att ”stabilise­ rande” kemoterapi tillämpas. Således skulle vissa patienter som idag plane­ ras att opereras med två-stegs hepa­ tektomi, för att vid första operationen rensa FLR-delen av tumör, i stället kunna behandlas med perkutan PVE följd av en en-stegs operation. Delarbete IV I delarbete IV utvecklades en ANN- modell för att prediktera överlevnad efter leverresektion. Patienter som genomgick lever­ resektion för kolorektal cancer metas­ taser inkluderades (241 patienter) och deras kliniska, patologiska och perioperativa data analyserades. 28 riskvariabler blev övervägda för potentiellt prediktivt värde för över­ levnad. Riskvariablerna rankades och minimerades genom kalibrerade ANNs för att konstruera en femfal­ dig korsvaliderad ANN-modell för att prediktera överlevnad. Den slut­ liga ANN-modellen var konstruerad med ett ”gömt” lager, innehållande åtta gömda nodar och en output node, och 20 individuella medlem­ mar av ensemblen. ANN-modellen selekterade sex riskvariabler: ålder, preoperativ kemoterapi, diameter av största metastasen, hemorragiska komplikationer, preoperativ CEA- nivå och antal metastaser. Vid jämfö­ relse av den prediktiva kvaliteten av ANN-modellen med Cox proportio­ nal hazards regression, var Harrell’s C-index 0.72 för ANN-modellen och 0.66 för Cox regression, vilket tyder på att ANN-modellen är mer exakt i sin överlevnadsprediktion. Denna studie är den första som använder ANN för att prediktera individuell långtidsöverlevnad bland patienter som genomgått leverresektion för kolorektal cancer metastaser. Delarbete V I delarbete V undersöktes vilka fak­ torer påverkar långtidsutfall i 100 patienter som opererades för leverme­ tastaser av koloncancer. För att iden­ tifiera möjliga prediktiva faktorer för overall survival (OS) och disease-free survival (DFS), lades särskild fokus på histopatologiska aspekter av pri­ märtumören (nervinväxt, kärlinväxt och lymph node ratio (LNR)). Multi- variatanalys visade att LNR har ett prediktivt värde för DFS, men inte för OS. Även nervinväxt blev selekte­ rad för DFS, medan både nervinväxt och kärlinväxt blev selekterade för OS. Denna studie är den första som analyserar LNR av den primära koloncancern som prediktiv faktor för utfall efter leverresektion för metastaser och en av de få studier som analyserar andra detaljerade his­ topatologiska faktorer av den primära koloncancern. Den primära cancerns växtmönster predikterar OS och DFS efter resektion av levermetastaser och detta kan i framtiden bidra till risk­ indelning och behandlingsstrategier. Delarbete VI Nya biomarkörer behövs för att bättre prediktera individuella patien HR 95 % CI for HR p Resultat från stepwise Cox proportional hazards regression som visar de i delarbete V selek- terade variablerna som predikterar overall survival och disease-free survival efter lever- resektion for koloncancer metastaser. HR = hazard ratio; 95 % KI = 95 % konfidensintervall; LNR = lymph node ratio; CEA = carcino- embryonic antigen. a Alvarliga komplikationer som definieras enligt Clavien-Dindo klassificeringen med grad III–IV. Overall Survival Kärlinväxt 3.374 1.414 – 8.052 <0.01 Nervinväxt 2.594 1.198 – 5.614 <0.05 Diameter på största metastasen 1.128 1.029 – 1.238 <0.05 Allvarliga komplikationer efter leverresektion a 4.023 1.595 – 10.147 <0.01 Disease-Free Survival Nervinväxt 2.323 1.149 – 4.697 <0.05 Antal levermetastaser 1.168 1.025 – 1.332 <0.05 Preoperativ CEA-nivå >5µg/L 2.138 1.140 – 4.008 <0.05 LNR 0 g 1 LNR 0.01 – 0.18 3.260 1.164 – 9.134 <0.05 LNR 0.19 – 1.00 6.305 2.358 – 16.860 <0.001