Svensk Kirurgi nr 1-17

37 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 1 • 2017 Kirurgiska skador att förbättra avflödet från vänster ben där hela v. iliaca var ocklude­ rad på grund av genomgången djup venös trombos). Hon opererades nu på grund av varicer i höger ben med ”hög underbindning”, vilket alltså ödelade hennes fungerande bypass och försämrade den vänstersidiga venösa insufficiensen med bensårsut­ veckling. Detta hade varit undvikbart om operatören hade gjort klart för sig patientens tidigare kirurgiska historia eller åtminstone reagerat på den totalt avvikande anatomin i ljumsken. (Patienten förbättrades senare av en stentning av det vänstra iliacasyste­ met). Fall 4 Patient med varicer där stripp-sonden fördes upp distalt ifrån och vederbö­ rande kirurg palperade stripsonden i en ven i ljumsken, ligerade och delade denna och utförde stripping på sed­ vanligt sätt. Problemet var att sonden hade gått genom en perforant på låret till v. femoralis och cirka 20 cm av denna ven avlägsnades. En anatomisk friläggning av konfluensen hade för­ hindrat detta misstag. Fall 5 Patient där en erfaren kirurg förde upp stripsonden från kärl bakom mediala malleolen, tog ut sonden i kärlet i ljumsken (ett tjockväggigt kärl som pulserade) och strippade a. tibialis posterior och a. femoralis. Rekonstruktionsförsök misslyckades och patienten amputerades. Här rör det sig om en erfaren kirurg, som opererat mängder av åderbråck, men som uppenbarligen fått en tillfällig ”black out” (v. saphena magna går aldrig någonsin bakom mediala mal­ leolen) och därefter bortförklarat alla varningssignaler att hen arbetade med fel kärl. Stripping av a. femoralis är dessbättre sällsynt men förekommer med en viss regelbundenhet. Undvikbarhet I försäkringssammanhang används ofta begreppet undvikbarhet vid till­ fogad skada. Låt mig illustrera detta med n. recurrens vid carotiskirurgi. Om man inte fripreparerar n. vagus vid friläggning av carotisartären kan man med sin kärlklämmare skada recurrensfibrer. Detta är undvikbart vid exakt anatomisk dissektion. N. recurrens kan ha ett anomalt förlopp och gå tvärs över a. carotis framsida. Sådana nerver får aldrig delas i tro att det är exempelvis ansa cervicalis. Del­ ning av en sådan nerv är undvikbart. Vid en malign glomustumör kan man av radikalitetsskäl behöva dela nerv­ strukturer som går in i eller i omedel­ bar anslutning till tumören och på så sätt skada n. recurrens. Detta är inte undvikbart. I det senare fallet bör ju patienten dessutom vara informerad om vilka bieffekter operationen kan medföra för att uppnå radikalitet. Reaktionsmönster vid skada Den kirurg som orsakat en undvik­ bar skada kan reagera på olika sätt. De flesta reagerar nog med mer eller mindre starkt inslag av de flesta mönstren under olika faser efter hän­ delsen/skadan. • Skuldkänsla, tidvis kaotisk. ”Var det här mitt fel?” • Reaktiv depression som tillsam­ mans med skuldkänsla till och med kan utlösa ett suicidalt beteende. • Bristande självkänsla (”duger jag?”), där man undviker situationer lik­ nande den som lett till skadan. En öppen och god kommunikation med anhöriga är en av utmaningarna vid kirurgiska misstag.