Svensk Kirurgi nr 1-17

42 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 1 • 2017 möjligt. Reducera GI-sekretionen (loperamid, kodein, omeprazol). Dränera ventrikeln med ventrikel­ sond eller PEG. Parenteral nutrition är essentiellt, distal enteral föda, så kallad fistuloclysis är bra om det finns mer än 75 cm tarm distalt och man kan då ge 500 ml per dag. Detta behåller också storleken på den inak­ tiva tarmen inför anastomosen. När det gäller timing av kirurgi så bör/ska man vänta minst sex månader, ibland upp till tolv (om patienten och kirur­ gen orkar). När patienten är aseptisk måste man återvinna nutritionellt status, klarlägga anatomin, förbereda patienten mentalt samt inventera hemsituationen. Inför kirurgi är det viktigt att kartlägga anatomin fullständigt (CT, MR, fistulogram) och att noggrant gå igenom tidigare genomförda ope­ rationer. Diskutera och planera stra­ tegin noggrant inom teamet. Vid kirurgi rekommenderas knivdissek­ tion. Vid adherenslösning bör man ta det lätta först och vara ytterst nog­ grann med lagning av serosarifter. Man bör mäta längden på tarmen och bevara maximal längd, bevara ileocekalvalven och kolon när det är möjligt. Ett annat tips är att mini­ mera/överväga antalet anastomoser och att ha en låg tröskel för att avlasta proximalt. Det är bra att ha flerstegs- operation i åtanke redan från början. International Trials Forum Här redovisades färdiga studier med kommentarer från en experpanel samt från auditoriet. Bland annat presenterades två RCT om hemor­ rojdkirurgi. • Hubble – randomiserar mellan gummiband och hemorrhoid arte­ rial ligation (HAL). Arton centra deltog med totalt 370 patienter. Den primära målvariabeln är åter­ fall, identifierat med två patientfrå­ gor. Studien visar färre recidiv vid HAL (30 %) jämfört med gum­ miband (49 %) men om man tillät flera behandlingar så blev det ingen skillnad. Gummiband var också mycket mer kostnadseffektivt. • ETHOS – randomiserar mellan vanlig hemorrojdresektion och staplad hemorrojdpexi. Den pri­ mära målvariabel är livskvalitets­ mätning med Eq-5d. Sjuhundra­ sjuttiosju patienter har inkluderats från 32 centra i Storbritannien och man såg mer initial smärta och bättre kontinens efter konventio­ nell hemorrojdektomi. Den stap­ lade hemorrojdectomin var mer kostsam. Fistelsession Vid detta symposium diskuterades olika utmaningar vid fistelkirurgi. Förberedelse för kirurgi med både fysisk undersökning och imaging är viktigt. Det är viktigt att identifiera den primära fistelgången, om det finns en sekundär och att hitta den inre öppningen (använd Goodsalls regel, se faktaruta) och bedöm rela­ tionen till sfinktern. Oerhört vik­ tigt med god kommunikation med patienten så att patienten är beredd på upplägget och har rimliga förvänt­ ningar på utfallet. Imaging • Fistulografi är smärtsamt och opå­ litligt och bör undvikas • CT är framförallt bra för att iden­ tifiera septiskt fokus. • Ultraljud rekommenderas i första hand då det är billigt och enkelt: 3D är bättre än 2D. Väteperoxid kan vara användbart 4 . Mötesrapport Föreläsning om tarmsvikt. • MRI har en hög sensitivitet (90–95 procent) vilket är bättre än både klinisk undersökning (61–76 %) och ultraljud (80–90 %) 5 . Behandling • Icke sfinktersparande Fistulotomi är lämpligt vid:  Låga fistlar  Enkla fistlar  Patienter med god kontinens • Sfinktersparande procedurer vid höga transsfinkterisk och suprasfink­ teriska fistlar  Advancement flap  LIFT  Fibrinlim-injektion  Anal fistelplugg • Nya behandlingar på försökssta­ diet inkluderar laser och stamceller. Det krävs stora studier med lång upp­ följningstid för att besvara frågan vad som är den optimala behandlingen. IBD Presentation av en studie från Stock­ holm (KS Solna) där man undersökte FAKTARUTA Goodsalls regel - Om den perineala öppningen är pos- teriort om transversallinjen är fistel- öppningen i analkanalen i medellinjen posteriort. - Om den perineala fistelöppningen är anteriort om transversallinjen har fistelgången oftast ett radiärt förlopp.