Svensk Kirurgi nr 3-17

141 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 3 • 2017 Man ser små skillnader i resultat mellan olika cytostatika, möjligen ger Oxaliplatin något bättre effekt, medan det rent tekniska momentet av buksköljning är av stor betydelse. Med noggrann patientselektion och välfungerande rutiner för komplika- tionshantering kan resultat uppnås som ligger väl i linje med långtidsö- verlevnad efter till exempel leverme- tastaskirurgi. Det finns nu ett väleta- blerat nationellt samarbete mellan de fyra kliniker som utför HIPEC och många patienter diskuteras på den nationella konferensen. Aktiv expektans I andra änden av spektrumet från stor till liten kirurgi finner vi – ingen kirurgi. Watch and wait eller aktiv expektans vid komplett respons på strålning eller radio-kemobehandling har fått allt mer uppmärksamhet efter Angelita Habr-Gamas artiklar sedan slutet av 90-talet. Anna Martling berättade om det svenska material man bygger upp på Karolinska där Watch and Wait -kon- ceptet bedrivs inom en klinisk studie. En ökande mängd evidens för strate- gin finns men är begränsad till obser- vationella studier. Patienter efterfrå- gar också expektans som alternativ till stor kirurgi i högre grad än tidi- gare. Erfarenheterna från Stockholm är enligt Martling bland annat att patienter med god tumörregress sex veckor efter neoadjuvant behandling har bra förutsättningar för ytterligare regress och man kan med gott samvete avvakta och följa dessa patienter upp till tolv veckor. Längre observations­ tider än så kan vara av värde men man inväntar fortsatt resultaten av GREC- CAR 6 och Royal Marsden/Deferral of surgery-studierna. Recidiv efter komplett respons uppstår i tio–tjugo procent av patienterna det första året. Därefter minskar recidivrisken mar- kant och ytterligare cirka tio procent drabbas inom två år. Majoriteten av lokalrecidiven kan hanteras med rescue -kirurgi. I de tio– femton procent av fallen med fjärr- metastasering har nästan alla även ett lokalrecidiv, enbart lokal körtelmetas- tasering är extremt ovanligt. ESD och EMR Ett minimalinvasivt alternativ till resektionskirurgi vid stora polyper är endoskopisk excision med ESD eller EMR. Henrik Thorlacius pratade om denna avance- rade endoskopiska verksamhet som kräver dedicerade endoskopister med stor koloskopierfa- renhet. Tekniken är enligt Thorlacius vida överlägsen TEM-kirurgi vad gäller onkologiska och kirurgiska för- utsättningar för senare resektioner i operationsområdet samt postoperativa biverkningar som inkontinens med mera. Stomier Stomier är ingen ny uppfinning men ett fortsatt debatterat område som belystes av Peter Matthiessen. Flera föreslagna ändringar av nuvarande standardhandläggning cirkulerar för närvarande; lavage istället för Hart- manns operation vid perforerad divertikulit, tidig stominedläggning efter avlastande loopileostomi vid låg främre resektion eller helt undvi- kande av stomiavlastning i dessa fall. Kostnaden är en faktor som inte går att bortse ifrån. Matthiessen använde färska siffror bland annat från Floodeens studie för att belysa problematiken kring stomier. Även om stomiavlastning vid TME minskar risken för anasto- mosläckage och antalet dagar med stomi är lika stort i grupperna så för- blev 70 procent av patienterna i grup- pen utan primär avlastning stomi- fria under obser- vationstiden vilket får anses som en stor vinst för fler- talet patienter. De totala kostnaderna var också högre i gruppen som avlastats primärt. Även stomier som anlagts som tillfälliga tenderar i stor utsträckning att bli permanenta, framför allt de som av olika skäl inte blivit nedlagda inom det första året. Kockreservoar Kockreservoaren har fortsatt en plats vid val av rekonstruktionsmetod efter kolektomi, enligt Per Myrelid och Jonas Bengtsson. Linköping och Göteborg är de kliniker i landet som hanterar nyanläggning och revisioner av kockreservoarer och metoden har onekligen sina fördelar jämfört med ”Här tangerades en intressant fråga angående införandet av SVF där ökad patientnöjdhet är ett av de uttalade syftena Det blir svårvärderat.” Paneldiskussion med Mattias Block, Lars Börjesson, Eva Angenete och Wilhelm Graaf. Mötesreferat