Svensk Kirurgi nr 3-17

142 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 3 • 2017 bäckenreservoar eller IRA. Indikatio- nen är i första hand kolektomerade IBD-patienter där bäckenreservoar inte är ett lämpligt alternativ eller om denna havererat. Patientönske- mål väger också tungt, speciellt då noggrann information om kompli- kationsrisker och sannolikt behov av framtida reoperationer krävs. Meto- den faller mycket väl ut vid jämfö- rande mätningar av livskvalitet mot de andra alternativen, patienterna får en känsla av kontroll över tarmen på ett påtagligt sätt. De vanligaste komplikationerna är pouchit med incidens mellan tio till 56 procent, olika former av nipp- eldysfunktion i tio till 23 procent och striktur i stomin tio till 21 procent. I de fall där komplikationer till reser- voaren kommer sent (efter mer än tio år) har revisionskirurgi mycket god effekt i de flesta fall. Tidiga kompli- kationer brukar medföra multipla reoperationer och generellt sämre funktion. Sammanfattningsvis är detta en verksamhet som kräver ett livslångt åtagande gentemot patien- terna och majoriteten av fallen kräver en till flera reoperationer på sikt. Transanal TME Något som formligen explode- rat i västvärlden är transanal TME (taTME), i alla fall om man åker och lyssnar på internationella kolorektal- möten. I Sverige har vi hittills intagit en försiktig hållning och endast ett fåtal kliniker har startat med verk- samheten. Anders Töttrup från Aarhus iden- tifierade några vanliga tekniska pro- blem vid minimalinvasiv TME mot låga rektalcancrar där en delvis trans- anal approach kan vara en fördel. På till exempel överviktiga manliga patienter är dissektionen på djupet erkänt svår med risk för inkompletta preparat alternativt skador på nerver med mera vid felaktigt dissektions- plan. Svårigheter vid avstapling och bristande distal marginal är en annan risk. Dessa problem har lett till en påfallande hög andel konverteringar till öppen kirurgi. Töttrup hävdade att dissektionen av nedersta tredjedelen av rektum transanalt samt full kontroll över distal marginal och delningsställe vid taTME ökar möjligheterna till radikal kirurgi med ett komplett TME-preparat. Till grund för detta jämfördes siffror från bland annat ROLLARR studien med det interna- tionella taTME-registret. Trots skillnader i materialen bedömde Töttrup att man kan dra vissa slutsatser, till exempel att ande- len resektat med intakt mesorektal fascia var högre i taTME-materialet jämfört med konventionell laparo- skopi och robotassisterade resektio- ner. Andelen konverteringar är san- nolikt också lägre vid taTME. Risker med den nya tekniken är bland annat ökad frekvens av allvarliga kom- plikationer som uretraskador och tumörspill till bäckenet där Töttrup poängterade vikten av en bra tobaks- pungssutur nedom tumören som är av avgörande betydelse. Robotassisterad kirurgi Erik Palmqvist talade om robotas- sisterad kolorektalkirurgi och vilka eventuella fördelar denna har jäm- fört med konventionell laparoskopi och öppen kirurgi. Trots flera stora studier finns ännu inga säkra evidens för att robotassisterad rektumkirurgi har bättre resultat än laparoskopi för- utom färre konverteringar. Däremot ses signifikant högre kostnad och längre operationstid. Trots detta ökar andelen robotoperationer stadigt. Möjligen finns fördelar på sikt i att fler patienter genomgår minimalin- vasiva ingrepp. Kirurgens ergonomi bör inte heller underskattas i sam- manhanget. Anders Töttrup om de danska erfarenhe- terna av minimalinvasiv rektumkirurgi och en jämförelse med den nya tekniken taTME. Erik Palmqvist väger för- och nackdelar med robotassisterad rektumkirurgi. Mötesreferat