Svensk Kirurgi nr 5-17

241 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 tabla och (3) definitivt icke resektabla patienter. Enkelt resektabla patienter opereras efter neoadjuvant kemo­ terapi och får dessutom postoperativ kemoterapi i enlighet med EPOC. Tumörutbredningen i levern kan vara marginellt resektabel med hänsyn till antal, storlek eller läge av meta­ staserna och möjligheten till radikal operation kan ökas av kemoterapi givet som konverteringsbehandling med syftet att tumörsituationen ska genomgå down-staging . Patienter med icke resektabla levermetastaser erbjuds palliativ kemoterapi. Synkrona metastaser – tågordning? De flesta kolorektala levermetastaser är idag synkrona och i denna situa- tion kan många olika kombinationer av kemoterapi, resektion av primär- tumör och resektion av levermetas- taserna tänkas. Om vi bortser från kemoterapin så finns det tre olika behandlingssekvenser: (i) primärtu- mören först ( classical approach ), (ii) levern först ( liver first ) och (iii) sam- tidig en-seans-kirurgi. Det saknas idag kontrollerade studier som kan vägleda oss vilken strategi som är lämpligast för den enskilda patien- ten. Data från SweLiv och Svenska kolorektalregistret visar att cirka 60 procent av patienterna som fullföljt båda behandlingarna opererats enligt classical approach och 40 procent med levern först. En mindre andel har genomgått en-seanskirurgi. I det svenska materialet framgår det att patienter som behandlas enligt levern först hade en något mer utta- lad tumörbörda i levern jämfört med patienter som opererades för primär- tumören först (Sturesson m fl ). På flera centra har en praxis utvecklats att operera levern först på patienter med rektalcancer. Detta motiveras utifrån den högre postoperativa morbidite- ten efter rektalcanceroperation och risken att leverresektionen fördröjs med risk för tumörprogress, även om det saknas kontrollerade studier. En-seanskirurgi är tilltalande uti- från ett patientperspektiv, eftersom det är rimligt att anta att en operation istället för två föredras av de flesta patienter. Också här är det idag oklart vilka patienter som vinner på denna strategi ur ett överlevnadsperspektiv. ”Försvunna” metastaser Den onkologiska behandlingen av KRLM har blivit allt mer effektiv och en allt vanligare konsekvens av detta är att metastaserna ”försvinner” på imaging ( vanashing lesions ). Detta visar alltså att tumörerna svarat bra på den onkologiska behandlingen, men innebär ibland problem för leverki- rurgen som i samband med resektion inte hittar tumören, vilket kan resul- tera i att en leverresektion större än nödvändigt tillgrips eller att tumören helt enkelt missas och blir kvar. Hur dessa missade levermetastaser ska följas och hur de påverkar prognosen är oklart. Det är emellertid klart att majoriteten av dessa vanashing lesions så småningom kommer tillbaka och att en strategi där de lämnas utan vidare åtgärd innebär en påtagligt försämrad långtidsöverlevnad 4 . Möjligheter versus meningsfullhet I takt med att de tekniska möjlig- heterna för att uppnå ”tumörfrihet” i levern ökat markant på senare år, har frågan om vad som är motiverat ur ett långtidsperspektiv blivit allt svårare att besvara. Allt oftare dis- kuteras på våra MDK:er patientfall med omfattande tumörutbredning i levern, ibland i kombination med extrahepatisk sjukdom, där nyttan av lokal tumörbehandling för den individuella patienten kan vara svår- bedömd. Är det meningsfullt att behandla 15 levermetastaser? Måste kirurgi alltid ha ett kurativt syfte? Kan livsförlängande effekt uppnås med lokalbehandling och erbjuda palliation i paritet med systemisk behandling? Ett sätt att hantera dessa svåra kliniska situationer kan vara att använda prognostiska modeller där bland annat tumörbörda och tumör- biologiska faktorer vägs in i en skatt- ning av patientens chans att överleva till exempel tre år. Att tillsammans med patienten besluta om behand- ling utifrån denna typ av information kan ibland underlätta och klargöra. Ett problem är att vi inte ännu har välvaliderade prognostiska instru- ment, även om lovande data presen- terats. Eftersom variationsmöjlighe- terna är så omfattande vad gäller den rent anatomiska och volymsmässiga tumörutbredningen har ett tiotal olika system för prognosticering lanserats 5 . Den tidigare kanske mest refererade modellen presenterades av Fong et al från Memorial Sloan Kettering, och benämns vanligen Fong-score 6 . I denna modell vägs sju olika kliniska faktorer samman, till exempel metastasstorlek och -antal. Tyvärr har denna modell haft begrän- sat kliniskt värde på grund av relativt låg förmåga till prognostisering. I ett nyligen presenterat scoringsystem från Paris vägs andra kliniska faktorer in och förmågan till prognosticering Metastaskirurgi Fgur 1. Överlevnad efter ingrepp för kolorektala levermetastaser rapporterade till SweLiv 2019–2014.