Svensk Kirurgi nr 5-17

242 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 förefaller bättre med denna modell 7 . En brist i dessa system är möjligen avsaknaden av tumörbiologiska fak- torer, vilket man delvis beaktat i Parismodellen (CA19-9 och respons på kemoterapi). Stora svårigheter kvarstår förstås när det gäller prognosticering av patienter som till exempel genomgår samtidig HIPEC-behandling eller har annan extrahepatisk sjukdom. Nya tekniska möjligheter Behandlingsarsenalen för KRLM har utökats väsentligt på senare år. Ett av huvudproblemen med behandling av levertumörer är behovet av kvarva- rande tillräcklig leverfunktion för att undvika leversvikt, som är den vanli- gaste orsaken till postoperativ morta- litet i denna patientgrupp. Detta pro- blem kan hanteras på tre principiellt olika sätt: (i) använda behandlings- metoder som är parenkymsparande, (ii) tillämpa tekniker som ökar voly- men och förhoppningsvis funktionen av den levervävnad som kvarstår efter resektion ( future liver remnant, FLR ) och (iii) använda metoder för lever- funktionsbedömning som möjliggör att patienter som skulle drabbas av livshotande leversvikt efter resek- tion kan erbjudas annan behandling. Nedan presenteras några exempel inom de två första kategorierna. Ablationer Med hjälp av perkutant placerade nålar i levertumörer kan tumörväv- nad abladeras med hjälp av värme­ energi överförd med hjälp av radiovå- gor ( RFA, Radio Frequency Ablation ) eller mikrovågor ( MWA, MicroWave Ablation ). Nålarna kan placeras i tumören med hjälp av ultraljud eller datortomografi. Tumörer som inte längre kan framställas med ima- ging på grund av kemoterapirespons kan ibland abladeras med hjälp av fusionsteknik där UL-bilden kopplas till tidigare CT- eller MR-bild som framställer tumören. Tumörer som abladeras på detta sätt bör inte vara större än tre–fyra centimeter, inte ligga an mot gallblåsa, tarm, ventrikel eller större kärl. Kärlnära lokalisation innebär risk för otillräcklig värmeut- veckling på grund av kyleffekten av blodflödet. En relativt ny teknik som anses komma runt detta problem är IRE ( Irreversibel Elektroporering ) som via stark likström kan åstadkomma selektiv destruktion av tumörväv- nad, med bevarad kärlvägg. Metoden är relativt komplicerad och behöver utforskas ytterligare innan dess even- tuella plats i rutinsjukvården kan bedömas. Ablationsbehandlingens roll i kliniken är ännu svårdefinierad och RCT:s mellan ablation och resektion saknas ännu. I dagsläget använder flertalet centra ablationer som ett komplement till resektion, antingen när resektion skulle innebära alltför omfattande parenkymförlust med risk för leversvikt eller när patientens komorbiditet skulle göra resektion allt för riskabel. HAI Vid behandling av hepatocellulär cancer är ju transarteriell kemote- rapi kombinerad med embolise- ring (TACE) sedan länge standard. Behandlingen bygger på att tumörer i levern får sitt huvudsakliga blodflöde från artärsida (och inte från porta). Genom att ge cytostatika via leverar- tär kan betydligt högre lokal koncen- tration av cytostatika uppnås med motsvarande bättre tumörrespons 8 . Ett flertal centra i världen använder denna metod, men ännu inget i Sve- rige, och dess eventuella position i behandlingsarsenalen är ännu oklar. SIRT Kemoembolisering ( TACE, transarte- rial chemoembolization ) är en etable­ rad behandlingsmetod vid hepato­ cellulär cancer. På liknande sätt har radioaktiva partiklar (yttrium) använts ( SIRT, Selective Internal Radi- ation Therapy ) för att behandla till exempel KRLM 9 . Metoden är relativt ny och har ännu ingen etablerad plats i rutinsjukvården. Tvåstegsoperation eller portavensembolisering Genom att perkutant transhepatiskt embolisera höger portaven kan man få vänster leverlob att hypertrofiera (och höger att atrofiera). Man kan förvänta sig en upp emot 50-pro- centig tillväxt på en månad, vilket i många fall kan möjliggöra resektion utan att patienten drabbas av livs- hotande leversvikt 10 . Om FLR inne- håller metastaser kan dessa opereras med lokal leverresektion och samti- digt kan höger portaven ligeras eller staplas av. Cirka en månad senare kan resektion av tumörbärande lever resekeras med liten risk för leversvikt. Denna ”klassiska” tvåstegsoperation kan dessvärre fullföljas i enbart cirkaa 60 procent av fallen, på grund av postoperativ morbiditet, otillräcklig tillväxt av FLR eller tumörprogress under väntetiden 11 . Som ett alternativ till denna metod har så kallat ALPPS ( Associating Liver Partition and Portal vein Ligation in Staged hepatectomy ) lanserats 12 . ALPPS Tekniken som initialt kallades ”in situ split” innebär i korthet att tumörbä- Metastaskirurgi För liten kvarvarande lever (FLR) efter resektion?