Svensk Kirurgi nr 5-17

247 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 Metastaskirurgi Growth Factor Receptorn (Cetuximab and Panitumumab) har visat sig öka både antalet patienter som svarat på behandling och överlevnad 3,4 . Trots biologiska läkemedel i tillägg till sed- vanlig kemoterapi är femårsöverlev- naden vid palliativt behandlad CRC knappt tio procent. Levertransplantation vid tumör- sjukdomar Levertransplantation är en etablerad behandling vid akuta och kroniska leversjukdomar. Ettårsöverlevnad och femårsöverlevnaden är ungefär 90 procent respektive 80 procent. Idag transplanteras utvalda patienter med primära maligniteter i levern (hepatocellulär cancer) men i vissa fall även vid sekundära maligni- teter, exempelvis levermetastaser från neuroendokrina tumörer (NET). I Europa görs 14 procent av alla levertransplantationer på grund av malign sjukdom och för exempelvis hepatocellulär cancer är femårsöver- levnaden efter levertransplantation cirka 60 procent. Den vanligaste orsaken till levertransplantation vid metastaser har varit NET primärt lokaliserade i ventrikel, tarm eller pancreas och då sågs en överlevnad på 35–40 procent efter fem år, vilket medfört att dessa transplantationer mer sällan genomförs. Levertransplantation vid CRC En stor del av de initiala lever- transplantationerna på denna indi- kation har redovisats från Wien 5 . Av de 45 patienter som genomgick levertransplantation år 1977 till 1995 levde 62 respektive 18 procent efter ett och fem år. Idag krävs en femårs­ överlevnad på minst 50 procent för att levertransplantation bedöms vara ett etiskt försvarbart alternativ 6 . I 44 procent av fallen var dock dödsfallen i studien ovan relaterade till komplikationer till själva trans- plantationen och överlevnaden efter levertransplantation har sedan dess förbättrats med nära 30 procent. I Oslo påbörjades 2006 under ledning av Svein Dueland, Aksel Foss och Pål-Dag Line, en pilotstu- die (SECA-studien) för att undersöka levertransplantation som behandling för utvalda kolorektalcancerpatienter med icke-resektabla levermetastaser. Samtliga patienter hade avancerad metastatisk sjukdom och hade pågå- ende behandling med palliativ kemo- terapi. De patienter som ingick i stu- dien hade ingen extrahepatisk växt vid transplantationstillfället 7 . De 21 patienterna som ingick i SECA-I-studien har nu observerats i upp till mer än sju år efter lever- transplantation. Efter en medianupp- följningstid på 65 månader är fem- årsöverlevnaden 56 procent 8 . Den perioperativa mortaliteten var noll procent. De patienter som kunde följas upp vid 36 månader hade en utmärkt hälsorelaterad livskvalitet (QOL) mätt av EORTC QLQ-C30. Ett stort antal patienter har dock fått återfall i metastatisk sjukdom och då främst lungmetastaser. Flera av patienter som i SECA-1 som utveck- lat lungmetastaser har genomgått resektion och blivit tumörfria. Av patienterna som inklude- rades i SECA-I-studien hade sex patienter fått alla tillgängliga typer av kemoterapi vid tidpunkten för levertransplantation, och hade pro- gress på given behandling. Dessa sex patienter hade en femårsöverlevnad på 44 procent jämfört med en media- növerlevnad på bara 5,6 månader i en liknande kohort av patienter som fick bästa stödjande vård. Resultaten indikerar att levertransplantation kan ge en väsentlig ökad överlevnad även hos patienter med progression vid kemoterapi. Huvudinklusionskriterierna i SECA 1 var följande: • Icke-resektabla levermetastaser • Ingen extrahepatisk spridning • ECOG 0-1 • Minst sex veckors genomgången kemoterapi • Framgångsrikt behandlad primär- tumör För att hitta en jämförbar kontroll- grupp studerades patienterna som ingick i Nordic VII-studien som stu- derade om tillägg av cetuximab till en regim innehållande 5-FU och oxali- platin (FLOX) förbättrade överlevna- den jämfört med enbart FLOX. De patienter som uppfyllde inkusionskri- terierna ovan användes som kontroll- grupp (n=47) och de 21 patienter i Nordic VII som hade längst över- levnad jämfördes med de 21 SECA- patienterna. Överlevnaden var signifikant bättre både när SECA-1 patienterna jämfördes med hela gruppen som uppfyllde inklusionskriterierna och med den mindre gruppen med de längsta överlevarna från NORDIC- VII (Figur 1). Ser man på den sjukdomsfria över- levnaden såg man dock ingen skillnad mellan transplanterade patienter och patienter från NORDIC-VII (Figur 2). Vilka CRC-patienter? Den begränsade tillgången till organ innebär att prognostiska faktorer måste vägas in i valet av patienter som kan bli föremål för transplanta- CT-bild på patient ingående i SECA-1.