Svensk Kirurgi nr 5-17

248 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 Metastaskirurgi tion. Risken för återfall i metastatisk sjukdom ökar om patientens primär- tumör hade positiv lymfkörtelstatus, om patienten vid initial leveropera- tion hade fler än tre metastaser eller om det fanns metastaser som var större än fyra centimeter i diameter. Respons på kemoterapi har visat sig vara ett gott prognostiskt tecken 9 . SECA-patienterna var dock i över 50 procent inne på andra eller tredje lin- jens behandling och sex patienter av 21 hade progress på aktuell behand- ling vid tidpunkten för transplanta- tion. Kortare tid än två år mellan primäroperation och levermetastaser, ett CEA-värde högre än 80 och en levermetastas större än 5,5 cm var också negativa prognostiska faktorer i SECA-studien. Ett flertal molekylära biomarkörer har visat sig ha implika- tion på överlevnad och risk för reci- div vid kolorektal cancersjukdom. De mest använda för närvarande är MSI- status, KRAS och BRAF-mutationer. En studie av patienter som genomgått leverresektion på grund av kolorek- tala metastaser visade att patienterna med KRAS mutation hade större risk för återfall i metastaserad sjukdom och sämre överlevnad 10 . Patienter med mutation i BRAF genen har också sämre prognos avse- ende överlevnad 11 . Ingen patient i SECA-studien hade en tumör som var BRAF-muterad och de var alla yngre än 65 år vid tidpunkten för transplantation. Tillgång och efterfrågan! Även om levertransplantation är den bästa behandlingen för CRC- patienter med icke-återtagbara lever- metastaser, är behandlingen i Sverige för närvarande inte ett alternativ för dessa patienter. Anledningen är den begränsade tillgången på organ till levertransplantation för de standard­ indikationer där femårsöverlevnaden är mer än 80 procent och det finns patienter som inte ens med dagens indikation för levertransplantation kan få ett organ inom rimlig tid. Donatorpoolen måste därför expan- deras för att man ska kunna utföra levertransplantation på CRC-patien- ter. I en planerad studie planerar vi att utnyttja donatorslevrar som idag inte används rutinmässigt för lever- transplantation. Figur 1. Överlevnaden var signifikant bättre både när SECA-1 patienterna jämfördes med hela gruppen som uppfyllde inklusionskriterierna och med den mindre gruppen med de längsta överlevarna från NORDIC-VII. Overall Survival (OS) Overall Survival Months Months Months Progression free survival Progression Free Survival (PFS)/ Disease Free Survival (DFS) Figur 2. Ser man på den sjukdomsfria överlevnaden såg man dock ingen skillnad mellan transplanterade patienter och patienter från NORDIC-VII. Donatorer som kan bli aktuella för att användas i studien: • Donatorer som har en genom- gången tumörsjukdom med låg till måttlig transmissionsrisk (genomgången prostatacancer, blåscancer, njurtumör eller primär hjärntumör). • Donatorer med pågående drogmiss- bruk men ingen känd blodsmitta. • Donatorer med hepatit B eller C med god leverfunktion. • Levande donatorer. Studieförslag För att kunna värdera om en behand- ling är av värde behövs som regel en randomiserad studie. För att kunna genomföra en sådan studie måste patienterna, professionen och sam- hället tycka att en sådan studie är etiskt korrekt att genomföra. Om alla redan anser att behandlingen är värdefull och behandlingen finns till- gänglig går det inte att genomföra en randomiserad studie. Inga patienter vill då hamna i kontrollgruppen.