Svensk Kirurgi nr 5-17

251 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 sjukdom. Ett grundläggande problem har därför varit att veta vilka indivi- der som bör analyseras genetiskt. En väl genomgången familjehistoria med debutålder och cancerdiagnos hos släktingar utgör grunden för att välja ut dem som bör analyseras genetiskt. Låg debutålder och flera i familjen med kolorektal cancer stärker indi- kation för utredning. Om det finns en familjehistoria för andra associe- rade former av cancer (se faktaruta 2) stärks också indikationen för gene- tisk testning. I takt med att det sker en snabb teknikutveckling blir dessa analyser både mer lättillgängliga och billigare, vilket kommer att leda till att fler genetiska analyser genomförs. Lynchs syndrom Lynchs syndrom är den vanligaste orsaken till ärftlig kolorektal cancer (Fig 1). Den förklarar två till fyra procent av all kolorektal cancer och den ger även en ökad risk för endo- metrie-, ovarial-, ventrikel- och tunn- tarmscancer. De två tumörtyperna som dominerar är dock kolorektal- och endometriecancer. Sjukdomen beror på mutationer i DNA-repara- tionsgenerna MLH1, MSH2, MSH6 och PMS2 som gör att ett stort antal mutationer ackumuleras i tarmepi- telet och en tumör så småningom riskerar att utvecklas. Det står allt- mer klart att familjehistorien inte är tillräcklig för att fånga upp alla individer med Lynchs syndrom. Ett helt annat angreppssätt är att titta direkt i tumören med immunohisto­ kemifärgning (IHC) för de gener som orsakar Lynchs syndrom. Om denna färgning visar fynd förenligt med Lynchs syndrom (Fig 2) ska individen utredas genetiskt. Diag- nosen Lynchs syndrom ställs efter man har påvisat en säker sjukdoms- framkallande mutation i någon av generna MLH, MSH2, MSH6 och PMS2 . I Storbritannien publicerades National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i februari 2017 en rekommendation att all koloncancer ska screenas med immunhistokemi, och att detta är kostnadseffektivt 2 . American Society of colon and rectal surgeons 3 rekommenderar istället att man genomför IHC på alla individer med koloncancer under 70 års ålder samt individer som har en familje- historia. Det slutgiltiga syftet denna screening är att med genetisk under- sökning identifiera individer med Lynchs syndrom och i förlängningen deras släktingar, för att på så sätt förebygga koloncancer. IHC är den metod som är lättast tillgänglig men inom en snar framtid kommer alter- nativa diagnostiska metoder finnas tillgängliga som tumörsekvensering. En annan utvecklingslinje är att göra IHC redan på biopsin i samband med den diagnostiska koloskopin för att vid positiva fynd sedan göra en snabb Klinisk genetik FAKTARUTA 2 Vem ska remitteras för onkogenetisk bedömning? ● Individ/familj där någon insjuknat i kolorektal eller endometriecancer före 50 års ålder. ● Individ/familj med två eller flera personer med kolorektal cancer. ● Individ/familj med två eller flera personer med maligna tumör associerade till ärftlig kolorektal cancer - endometrium, ovarier, tunntarm, ventrikel, övre urinvägar eller hjärntumör. ● Individ med kolorektal cancer och tidigare eller samtida cancer i endo- metrium, ovarier, tunntarm, ventrikel, övre urinvägar eller hjärntumör. ● Individ med tio eller fler kolorektala polyper. Figur 1. Familj med Lynchs syndrom och mutation i MLH1 . Figur 2. Avsaknad av MLH1 (vänster) och PMS2 (höger) canceromvandlat kolonepitel, cellerna i stromat visar normal infärgning. Foto: Sam Ghazi.