Svensk Kirurgi nr 5-17

255 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 leda till cirkulatorisk kollaps snabbt med beskriven mortalitet kring sju procent för varje kvart som passe- rar 11 . Det är dessutom mycket viktigt att få kontroll på blödningen innan patienter hamnar i en fas av koagulo- pati, acidos och hypotermi som kan leda till döden trots intervention. REBOA ökar perfusionstrycket till hjärnan och hjärtat samtidigt som genomblödningen till de skadade områdena minskar. Därmed mins- kas även behovet av blodprodukter. Dock kan REBOA orsaka allvarliga ischemiska skador nedom ocklusions- nivån 12 . Experimentella studier har föreslagit ocklusionstider på under 40–60 minuter för att inte få per- manenta skador på organen nedom ocklusionsnivån och för att minska reperfusionsskador, som initieras av en inflammationskaskad och som senare kan leda till multiorgansvikt. Det som har avgörande betydelse för patientens utfall är förstås patientens initiala hemodynamiska status, injury severity score samt handläggningstid och inte enbart faktorer som berör REBOA-användning. Teknik Det viktigaste steget vid REBOA- placering är att få kärlaccess med Seldingerteknik. Ingen access = ingen REBOA. REBOA insätts via en introducer i atertia femoralis com- munis. Tidigare har man använt 12Fr introducers men numera kan man använda 7 Fr som är drygt två milli- meter i diameter och troligtvis har en lägre komplikationsfrekvens 13 . Proceduren kan utföras på akuten, på IVA, operation, hybridsal men även ute i fält. Det finns olika tekniker för att få access: • blint/med hjälp av anatomiska landmärken • ultraljud • genomlysning • genom friläggning till kärlet. Rekommendationen är att man ska använda sig av ultraljud för en säker access, då dessa patienter är instabila och till och med trycklösa ibland. Målet är att skaffa access direkt utan att skada artären. Enligt EVTM- konceptet bör man lägga kärlaccessen i samband med det initiala trauma- omhändertagandet (ATLS) i samma seans som A ( Airways ). REBOA kan placeras i tre zoner. Zonläget bör bekräftas med genom- lysning eller ultraljud. Zon 1 är i thorakalaorta mellan vänster arteria subclavia och truncus coeliacus. Zon 2 börjar vid abdominella delen av aorta, det vill säga truncus coeliacus till den lägsta njurartären. Zon 3 är nedanför lägsta njurartären till aor- tabifurkationen. Zon 2 bör undvikas eftersom det orsakar cirkulations- stopp till övre GI-kanalen, men kan användas under korta tidsintervaller vid behov. Vid icke identifierad blöd- ning och cirkulatorisk kollaps rekom- menderas att REBOA alltid placeras i zon 1 för att senare vid behov för- flyttas till zon 3 vid identifiering av blödningskälla i bäckenet. Risker med reperfusion Efter identifiering och åtgärd av blödningskällan ska ballongen så fort som möjligt tas ned. Reperfusionen orsakar en instabil situation eftersom blodet strömmar igenom dilaterade ischemiska områden och ökar cir- kulationen av skadliga metaboliter. Blodtrycket riskerar att falla drama- tiskt och kan orsaka cirkulationskol- laps på nytt. Därmed är det av stor vikt att ballongen tas ned stegvis inom två till tre minuter beroende på ocklusionstiden. Det finns olika Uppskattat antal trauma REBOA-fall fram till september 2017, inklusive 10–15 prehospitala REBOA. Militära styrkor har fram till idag utfört cirka 14 egna fall ( Battlefield REBOA ). ER-REBOA placering innan laparotomi. 7 Fr REBOA används det senaste året som rutin på USÖ. Aortaballong vid trauma