Svensk Kirurgi nr 5-17

256 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 sätt för borttagning av introducers i ljumsken så som closure device , fascia sutur eller friläggning. Valet av metod beror på lokala rutiner och storleken på introducers som används. Det är viktigt att kontrollera distal status på foten och lokalstatus i ljumsken varje timme under de första tolv timmarna postoperativt 14 . Partiell/intermittent REBOA Nya metoder har utvecklats under de senaste åren för att komma runt de skadliga effekterna av REBOA så som ischemi-reperfusionsskador. Två av dessa metoder är partiell REBOA (pREBOA) och intermittent REBOA (iREBOA) 15 . Tanken med dessa metoder är att tillåta viss perfusion nedom ock- lusionsnivån men samtidigt behålla cirkulationen till hjärnan och hjär- tat. Analys av registerdata samt andra publikationer visar att pREBOA troligtvis orsakar mindre ischemiska skador och lyckas bibehålla ett mer fysiologiskt tryck i thorax och även cerebralt 16,17 . Det pågår mycket dis- kussioner kring vilken yrkeskategori som ska utföra proceduren då det rapporteras om bland annat akut­ läkare och traumakirurger som arbe- tar med detta. Eftersom traumavo- lymerna (stora trauman) på de flesta stora sjukhus i Sverige ligger kring ett hundratal per år är det viktigt att REBOA-utföraren har erfarenhet kring endovaskulära åtgärder, ultra- ljudsanvändning och hantering av accesskomplikationer, så som emboli- seringar, ischemi och kärlskador. Indikation I dagsläget råder det global konsensus att REBOA kan användas vid trau- matiska bäckenblödningar eftersom det ger en bra tillfällig kontroll utan större komplikationer 18 . I enlighet med senaste publikationen från World Society of Emergency Surgery rekom- menderas användning av REBOA vid bäckenblödningar (evidensnivå 2B). Vad gäller trubbigt och penetre- rande våld mot buken, pekar de flesta experimentella och även kliniska studier på att REBOA är en effektiv metod, inte endast för tillfällig kon- troll av blödningen och ökad perfu- sion till våra vitala organ men även för att underlätta det operativa ingrep- pet 19 . Vad gäller framför allt penetre- rande och till viss del även trubbigt våld mot enbart thorax, råder det mycket tveksamhet kring använd- ning av REBOA eftersom det ökar trycket i thorax och därmed blöd- ningen. I dessa fall är thorakotomi en bättre metod eftersom man kommer åt blödningskällan och kan reparera skadan. Men ännu saknas tillräck- ligt med data kring enbart thorakala skador. Cerebrala blödningar inom trauma är ofta kombinerade med hög mortalitet 17 . Vid samtidig blöd- ningschock från annan lokal finns det risk för hypoperfusion och därmed större skada i hjärnparenkymet, men det finns även rapporter om att högt blodtryck vid användning av zon 1 REBOA förvärrat cerebral blödning. Det råder fortsatt tveksamhet kring detta eftersom det saknas bra studier. Eventuellt kan pREBOA-konceptet innebära en lösning på detta problem eftersom det systoliska trycket kan kontrolleras och behållas på en mer fysiologisk nivå 16 . Komplikationer I de flesta utförda studier finns det relativt få komplikationer beskrivna i samband med REBOA-användning. I den senaste REBOA Review -artikeln publicerad i augusti, har man studerat REBOA relaterade komplikationer i 61 publicerade artiklar, se faktaruta 19 . Utifrån vår erfarenhet kan REBOA-proceduren själv orsaka svåra metaboliska förändringar som kan leda till bland annat multiorgans- vikt. Det är således svårt att utesluta REBOA som en möjlig orsak till all- varliga postoperativa komplikationer. Framtiden Just nu pågår det intensiv forskning inom ämnet. För närvarande finns det fyra globala register: 1. Ett svenskt register ( ABOtrauma- registry ) med internationellt upptag- ningsområde, vilket är ett REBOA- specifikt register där alla center som utför REBOA är välkomna att rapportera in fall. Den första sam- manställningen med 96 patienter har publicerats 17 . 2. Ett amerikanskt register (AORTA) som jämför REBOA mot thorako­ tomier 20 . 3. Ett japanskt traumaregister (JTDB) som jämför REBOA mot konventionell behandling 13 . 4. Ett engelskt REBOA register som ska startas inom några månader (UK-REBOA trial) och siktar mot en randomiserad kontroll studie mellan REBOA och konventionell terapi. I England studeras prehospi- tal REBOA och andra pilotstudier på placering av REBOA ute i fält. Det pågår även studier inom pREBOA- teknik som kan minska reperfusions- skador, REBOA vid traumatiskt- FAKTARUTA REBOA-relaterade komplikationer 19 • 0,66 % distal tromboembolism • 0,07 % massiv intrakraniell blödning • 0,22 % pseudoaneurysm i ljumsken • 0,89 % njursvikt • 0,15 % ballongmigration • 0,30 % infektion • 0,07 % retroperitonealt hematom vid blind inläggning • 0,66 % misslyckad access hos patienter >75 år • 0,07 % ballongruptur Zone I REBOA vid trauma. Här används partiell REBOA och man kan se att kontras- ten passerar förbi ballongen. Aortaballong vid trauma