Svensk Kirurgi nr 5-17

259 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 Översiktsartikel avlastning av gallvägarna och/eller övre magtarmkanalen vid passagehinder. Tumör i bukspottskörteln Behandlingsbeslut skall tas vid en multidisciplinär konferens vid någon av de sex pankreasenheterna i landet, (Figur 2). Där ska pankreaskirurg, onkolog och radiolog deltaga men även patolog, palliativmedicinare och kontaktsjuksköterska bör närvara. En målsättning i det Nationella Vård- programmet för pankreascancer är att alla patienter med pankreas- eller periampullära tumörer, oavsett om sjukdomen är lokaliserad eller spridd, ska få en multidisciplinär bedöm- ning. Även patienter med gallstas och ikterus utan radiologisk synlig tumör ska alltid utredas enligt samma för- farande då många av dessa har distal gallgångscancer, vilken ofta inte är synlig på radiologin. Kirurgisk behandling av periam- pullär cancer är den enda möjlighe- ten till bot men är tekniskt svår och komplikationsbelastad. Av detta skäl har denna kirurgi inom nivåstruktu- reringens ramar centraliserats till sex centra, ett per region. Förutom en noggrann bedömning av tumörens resektabilitet vid den multidicipli- nära konferensen måste också patien- tens operabilitet värderas noggrant. Patientens egen önskan och funk- tionsstatus måste beaktas i beslutet. Ålder kan inte betraktas som avgö- rande utan funktionsnivå i kombi- nation med kardiovaskulära, respi- ratoriska och kognitiva riskfaktorer. Om patienten bedöms operabel är tydlig information om operationens risker, komplikationer och konva- lescens av stor vikt. Alla patienter med periampullära tumörer, som bedöms operabla och vill genomgå kirurgi, ska erbjudas pankreatico- duodenectomi enligt Whipple, antingen klassisk med medtagnade av nedre delen av magsäcken eller pylorussparande där hela magsäcken lämnas kvar. Operationen innebär att pankreashuvudet med tumören, distala gallgången, oftast nedre delen av ventrikeln och duodenum avlägs- nas tillsammans med lokoregionala lymfkörtlar. Anastomos konstrueras mellan första delen av jejunum mot kvarvarande pankreas, gallgång och magsäck. Operationen innebär risker för komplikationer där någon typ av komplikation ses i 30–40 procent av fallen. Läckage från pankreasanasto- mosen förekommer i 10–30 procent av fallen och är den komplikation som har mest avgörande betydelse för det postoperativa förloppet. Läcka- get kan oftast hanteras konservativt med perkutan dränering och anti- biotika. Sen blödning är den allvar- ligaste komplikationen men ses mer sällan, i kring tre procent av fallen. Blödning kan kräva en akut reopera- tion men endovaskulära åtgärder är vanligare. Den registrerade vårdtiden efter en Whipple-resektion är enligt kvalitetsregistret omkring elva dagar. Vid operabla tumörer i corpus/cauda pancreatis utförs en distal pankreas- resektion där vanligen mjälten också avlägsnas. I dessa fall utförs inga anastomoser men läckage från den förslutna pankreasändan är den van- ligaste komplikationen (Figur 3, 4). Flera studier har visat att högvolyms- centra har lägre postoperativ morta- litet och en bättre långtidsöverlevnad efter pankreaskirurgi 2,3 . Onkologins roll Patienter med gott funktionsstatus (ECOG 0–1) med lokalt avancerad cancer (vanligen engagemang av när- Figur 1. Totalt överlevnad vid genomgått kurativt syftande kirurgi, 2010- 2012 och 2013–2015. (Siffror från Nationella Registret för Tumörer i Pankreas och Periampullärt). Resultat efter dis- sektion vid pankrea- tico-duodenectomi (Whipples opera- tion). Total överlevnad – kurativt syftande kirurgi (Diagnosår2010–2012och2013–2015) Malign tumör ipankreas2010–2012 Malign tumör ipankreas2013–2015 Neuroendokrin tumör ipankreas2010–2012 Neuroendokrin tumör ipankreas2013–2015 Malign tumör iduodenum/distalgallgång/ampullaVateri2010–2012 Malign tumör iduodenum/distalgallgång/ampullaVateri2013–2015 Tid från diagnos Figur 2. Andel i procent av alla patienter som bedömts på multi- disciplinär konferens 2013–2016. Mål enligt vårdprogram >90%. (Data från Nationella Pankreasregistret Årsrapport 2016). Norra Stockholm-Gotland Södra Sydöstra Uppsala-Örebro Västra Riket 2013 2014 2015 2016 Mål enligt nationellt vårdprogram >90 %