Svensk Kirurgi nr 5-17

267 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 studier. Konsensusmötet i Zürich rekommenderar kirurgisk excision, vilket stämmer med den hållning vi har i Sverige. De engelska riktlinjerna är mer moderata och man anser att det oftast räcker med att excidera förändringen genom ultraljudsledd vakuumbiopsi (minst 4 gram). Upp- följning rekommenderas årligen i fem år, men med tanke på den ökade livs- tidsrisken är det kanske för kort tid? Flat epitelial atypi Frekvensen uppgradering för flat epitelial atypi (FEA) är upp mot 30 procent, men FEA förekommer ofta tillsammans med någon annan form av atypisk hyperplasi, som ADH eller lobulär neoplasi. Om det rör sig om en ren FEA verkar uppgraderings- frekvensen snarare vara tre–tio pro- cent enligt nyare studier. Excision rekommenderas men det kan ofta räcka med vakuumbiopsi. Risken för senare bröstcancer är endast lätt för- höjd och vid ren FEA behövs ingen extra uppföljning av patienten. Lobulär neoplasi I begreppet lobulär neoplasi ingår både atypisk lobulär hyperplasi (ALH), med en fyra till fem gånger ökad livstidsrisk för bröstcancer, och lobulär cancer in situ (LCIS), där livstidsrisken är så mycket som åtta–tio gånger högre än normalris- ken. Skillnaden är utbredningen av proliferationen, där ALH fyller ut mindre och LCIS mer än 50 procent av acini. Uppgradering har angivits i mellan noll till hälften av fallen. Exci- sion rekommenderas öppet eller med vakuumbiopsi och marginalen spelar sannolikt ingen roll. Det finns dock en särskild variant, så kallad pleomorf LCIS, som mer liknar DCIS och möjligen ska behandlas mer som det. Dessa patienter bör följas enligt ett särskilt program. Papillom och stråligt ärr Utan atypi verkar papillom och strå- liga ärr uppgraderas i mindre än i en tiondel av fallen, och excision via vakuumbiopsi med återgång till vanlig screening efteråt är sannolikt tillräckligt. Vid förekomst av atypi uppgraderas PAD i 30-40 procent av fallen och är därför indikation för kirurgisk excision. Dessa patien- ter bör följas åtminstone i två år och Fredrik Wärnberg rekommenderade ultraljud för papillom. Phyllodestumör Liksom fibroadenom är phyllo- des en fibroepitelial tumör. Den är oftast benign men kan också vara malign eller av så kallad borderline- variant. Kirurgisk excision ska göras. Vid borderline eller malign tumör rekommenderas fortfarande minst en marginal på en cm, men vid benign phyllodestumör visar en ny studie (Moo et al. 2017) att radikalitet inte verkar spela så stor roll. Nyare studier har också visat att risken för malig- nifiering är låg. Uppföljning rekom- menderas i fem år efter operationen. Sammanfattning Trots försök till konsensus om hand- läggning av förändringar med oklar malignitetspotential finns det fortfa- rande inte riktigt tillräcklig evidens och det är inte helt klarlagt när det räcker med excision via vakuumbiopsi och när kirurgisk excision krävs. ”Det finns ingen riktig kokbok” samman- fattade Anna-Karin Falck. Dessa fall kräver en diskussion på multidiscipli- när rond, där man gör en samman- lagd bedömning utifrån patienten (där exempelvis ålder spelar in för risk att utveckla cancer) och PAD, mam- mografi- och ultraljudsbild. Sympo- siet i Jönköping gav oss en hel del kunskap att ha som underlag i dessa diskussioner.  Referenser First International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Rageth et al. Breast Cancer Res Treat 2016 Sep;159(2):203-13. doi: 10.1007/s10549-016-3935-4. NHS Breast Screening Programme – Clinical guidance for breast screening assessment. Fourth edition November 2016. Challenging Atypical Breast Lesions Inclu- ding Flat Epithelial Atypia, Radial Scar, and Intraductal Papilloma. Racz et al. Ann Surg Oncol 2017 Aug 1. doi: 10.1245/s10434- 017-5980-6. Lobular Neoplasia and Atypical Ductal Hyperplasia on Core Biopsy: Current Surgical Management Recommendations. Racz et al. AnnSurg Oncol 2017 Aug 1. doi: 10.1245/ s10434-017-5978-0. Association Between Recurrence and Re-Exci- sion for Close and Positive Margins Versus Observation in Patients with Benign Phyllo- des Tumors. Moo et al. Ann Surg Oncol 2017 Aug 1. doi: 10.1245/s10434-017-5955-7. Symposiet avslutades med falldragningar med mentometeromröstning. Referat Kirurgveckan