Svensk Kirurgi nr 5-17

269 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 skillnaden verkar jämna ut sig med tiden. Endokrin neoadjuvant behandling När det gäller neoadjuvant behand- ling med endokrin terapi är evidensen skral, men Maria Ekholm tycker att det är underutnyttjat. Man behöver dock behandla länge för att se effekt, nio–tolv månader. Det utesluter inte heller att patienten får cytostatika. Behandla fem eller tio år? Ska man behandla i fem eller tio år? Tio års TAM ger en liten absolut nytta både vad gäller återfall och bröst­ canceröverlevnad. Effekten av AI stu- deras i den så kallade MA 17-studien, där kvinnor som varit recidivfria efter fem års behandling med Letrozol(AI) randomiseras till ytterligare fem års AI alternativt placebo. Här sågs en viss nytta av Letrozol avseende åter- fallsrisken. Några av kvinnorna i studien hade, före insättandet av Let- rozol, stått på tamoxifen, vilket inne- bar en total behandlingstid på 15 år! Subgruppsanalyser talar för att det är högriskpatienter med tumörer som uttrycker både ER och PR som har bäst nytta av förlängd AI-behandling. Det är viktigt att nyttan av för- längd ET måste bedömas individuellt utifrån tumörkarakteristika, ålder, förväntad livslängd samt komorbidi- tet. Till sist; den bästa medicinen är den som patienten tar! Prognostiska modeller Per Hall, professor i epidemiologi, KI, Stockholm, föreläste om primär prevention av bröstcancer. Incidensen av bröstcancer ökar hela tiden. I Sve- rige insjuknar en kvinna i timmen, i Europa är motsvarande förhållande en per minut. Det finns ett antal modeller för att beräkna risken för en enskild kvinna att utveckla bröst- cancer, bland annat BOADICEA, Tyrer-Cuzick och Gail. Per Hall och medarbetare har utarbetat den så kallade Karma-modellen, där man inkluderar brösttäthet, typ av mik- rokalk, så kallade number of masses , HRT-användning och bröstcancer i familjen. Risken ökar hos kvinnor som har olika täthet i sina bröst och även olika karaktär på mikrokalket i höger jämfört med vänster bröst. En kvinna med mycket täta bröst har en fem gånger högre risk att drabbas av bröstcancer jämfört med en kvinna med lättolkad mammografisk bild! Tamoxifen som prevention Går bröstcancer att förebygga? Goss et al (N Engl J Med, 2011), randomi- serade friska kvinnor med en medel­ hög risk för bröstcancer till exeme­ stane (AI) eller placebo och man fann en klar skyddande effekt av den endo- krina terapin. I USA erbjuds många kvinnor med ökad risk för bröstcan- cer TAM 20 mg/dag (alla åldrar), raloxifene 60 mg/dag (postmenopau- sala), exemestane 25 mg /dag (preme- nopausla kvinnor). Påverkas då den mammografiska tätheten av TAM? Li et al (JCO 2013) fann en halvering av död för dem som sjönk i täthet med hjälp av TAM. Flera andra artiklar visar exakt samma sak! Här kom en fråga från publiken om det är farligt för unga kvinnor att ha täta bröst? Svaret blev att det sannolikt är de kvinnor som inte ”faller” i täthet perimenopau- salt som har den högsta risken att få bröstcancer. Karisma-studien Just nu pågår den så kallade Karisma- studien som syftar till att hitta den optimala TAM-dosen för preven- tion, vilket skulle kunna innebära allt mellan 1–20 mg/dag. Studiedel- tagarna randomiseras dubbelblint till de olika grupperna och följs upp med gentypning, TAM-metaboliter (för att fastställa hur endometrieslemhin- nan påverkas), koagulationsprover, leverprover, mammografi och täthets- mätningar. Studien skall vara klar om cirka ett år. Biverkningar rapporteras av studiedeltagarna via en app eller webben. Endokrin gel! Mest kontroversiellt och spännande var nog Per Halls förslag på ett alter- nativt sätt till cancerprevention än oralt TAM, nämligen afimoxifene gel. Det är endoxifen för utvärtes bruk som nu ska prövas i Sverige. Kvin- norna som inkluderas skall randomi- seras till att smörja sina bröst med en relativt stor dos gel versus placebo. Därefter mäts bröstens täthet med mammografi med jämna intervall. Vi ser med spänning fram emot resulta- ten från denna studie!  Kan afimoxofene gel minska brösttätheten? Referat Kirurgveckan