Svensk Kirurgi nr 5-17

271 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 licerade appendiciter ska opereras om patienten klarar av en operation. Har man börjat laparoskopiskt är en per- foration ingen indikation för konver- tering. Spola inte utan sug rent och förslut buken utan att lägga drän. Vad gäller okomplicerade appendiciter finns fyra handläggningsmöjligheter; operation (öppen eller laparosko- pisk), antibiotika eller observation. I Helsingfors hanteras de lindriga appendiciterna med att använda Adult Appendicitis Score . Patienter som får låga poäng skickas hem, de med medelhöga poäng observeras och de med höga poäng laparoskoperas. I Sverige ökar antibiotikabehandling av lindriga appendiciter, eventuellt som en följd av ökad DT användning. Men konservativ behandling med antibiotika är inte riskfritt, det leder till längre sjukhusvistelse, ökad risk för recidiv och en risk att missa neoplasier. Långtidsutfall mellan grupperna anti- biotika och operation saknas dock. Operationsteknik Beslutet är taget – det blir operation. Men ska vi laparoskopera eller operera våra lindriga appendiciter öppet med växelsnitt? Laparoskopi är bättre med mindre sårinfektioner, sårrupturer och smärta postoperativt. Vårdtiden är kortare och likaså den postopera- tiva frånvaron från arbete. Dock ser man en ökning av intraabdominella abscesser och tarmskador. En teori kring ökningen av abscesser är kol- dioxidens negativa effekt på immun- försvaret genom dess påverkan på peritoneum. Sjukhuskostnaden blir något högre vid laparoskopisk kirurgi men samhällets kostnader minskar. Om det är några patienter som inte bör opereras laparoskopiskt berördes inte. Det flaggades för en misstänkt tendens till ökning av stumpappen- dicit när laparoskopierna ökar, varför har vi inga data på, men sannolikt bidrar att oerfarna laparoskopister börjar sin laparoskopiska bana med just appendektomier. När vi väl tagit beslut om append­ ektomi ska appendix skickas för PAD, 1,5 procent är maligna och det går inte makroskopiskt att säkert ute- sluta malignitet i en inflammatoriskt appendix. Vid en frisk appendix var Ari Leppäneimis råd att appendekto- mera om inga andra förklarande fynd. Abscesser Behandlingen av app-abscesser disku- terades och ett kontroversiellt hand- läggande i Helsingfors väckte käns- lor i publiken. Ari har med enstaka erfarna kollegor i utvalda fall valt att dränera stora abscesser laparosko- piskt. Många i publiken var tvek- samma till om detta har någon plats i arsenalen. Att dränering ska ingå var dock konsensus. Hos patienter med abscesser större än tre centimeter, där antibiotika och dränering kombine- rades skedde tillfrisknandet snabbare och recidiven var färre jämfört med gruppen som endast behandlats med antibiotika. Något motsägelsefullt visade det sig dock att dränerings- gruppen i snitt vårdades längre på sjukhus. Mentometerfrågor Manne Andersson höll auditoriet på tårna under föreläsningstimmen genom att ställa frågor kring hand- läggning av misstänkt appendicit och röstning via mentometrarknap- par. I slutet av genomgången gick han sedan igenom våra diagnostiska verktyg och presenterade några av de olika poängsystemen som idag finns för att underlätta vår handläggning av misstänkta appendiciter. Alva- rado score, Appendicitis inflammatory response score – AIR, Adult appendi- citis score – AAS. Gemensamt för poängsystemen är att patienter med låga poäng och låg risk för appendi- cit tryggt kan observeras i hemmet, medan patienter med intermediär risk bör observeras inneliggande och reevalueras efter fyra till åtta timmar. Hos patienter med hög risk ska man i samband med inläggning ta ställning till operation. Sammanfattning Så, vad tar vi med oss från denna full- matade timme dedikerad till appen- diciten? Alla appendiciter behöver inte opereras och ibland kan boten vara värre än soten. Lindriga appen- diciter läker ofta ut spontant och en negativ appendektomi är inte ofar- lig. Poängsystemen kan hjälpa oss att sortera och besluta om inläggning och operation. Fokus ska vara på att tidigt försöka identifiera patienter med avancerad appendicit. CRP över 99 är bästa indikatorn för perforation men förekomsten av perforation vid operation är inget kvalitetsmått. Slut- ligen är alla appendiciter inte appen- dicit så kom ihåg att fråga era patolo- ger om förekomsten av neutrofiler i muscularis propria!  Referat Kirurgveckan