Svensk Kirurgi nr 5-17

273 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 fråga kan möjligen bli viktigare även i Sverige framöver då antalet fall av skottskador har ökat och rimligtvis då även risken att patienten har blivit skjuten tidigare. Resuscitering När föreläsningen gick vidare till resuscitering och återställandet av patientens normala fysiologi kom en väl så viktig påminnelse om använ- dandet av permissive hypotension där man inte bör ge mer vätska än att det systoliska blodtrycket ligger på en nivå kring 80–90 mmHg. Detta rekom- menderades i alla fall utom där en traumatisk hjärnskada misstänks då man istället bör sikta på ett systoliskt blodtryck kring 120 mmHg eftersom ett lägre blodtryck ger en ökad risk för stroke. Dr Sarani påminde om att blodtrycket grovt kan uppskattas till omkring 80 mmHg genom att patienten antingen har en palpabel radialispuls eller är vaken och alert. När transfusionsbehov föreligger bör man ge blod, plasma och trombocyter enligt förhållandet 4:2:1 till 4:4:1 och man bör vidare undvika kristalloider så mycket som möjligt. Tranexamsyra nämndes översiktligt och kan övervä- gas i den akuta situationen. Behandlingsprioriteringar Babak Sarani fortsatte med att före- slå strategier för skottskador lokalise- rade i olika kroppsdelar. Den gene- rella uppmaningen att till en början skaffa blödningskontroll ( stop the bleeding! ), därefter kontaminerings- kontroll och till sist utföra en tillfällig förslutning av skadan kändes igen av många i auditoriet. Än en gång kom en påminnelse om att fysiologin och kulbanan styr resusciteringen hos en instabil patient – vid en transmedia­ stinal skottskada rekommenderades att börja operera i thorax medan man i övriga fall borde inleda med en laparotomi. Vid en samtidig huvud- skada hos en instabil patient är det viktigt att komma ihåg att börja med de övriga skadorna som finns – en intrakraniell skada orsakar inte insta- bilitet, och det är okontrollerad blöd- ning som kommer att döda patienten fortast. Vidare bör man ha i åtanke att trauma inte är elektiv kirurgi och man därför ska förvänta sig problem och ”designa” operationen efter detta och ha en plan B i beredskap ( bail out-option ). Skottskador i olika kroppsdelar Vid halsskador bör man gå till opera- tion för explorering vid en pågående kraftig blödning, luft som bubblar i såret (som tecken på trakeaskada) eller vid ett expanderande hematom med risk för påverkan av luftvägen. Även nytillkomna blåsljud över karo- tiderna eller heshet är tecken som inte bör ignoreras och där man bör ha en låg tröskel för operation. Hos stabila patienter är dock CT-angiografi ett utmärkt sätt att diagnostisera eller utesluta allvarliga skador. Vad gäller thoraxskador med större blödningar kan det vara bra att veta att endast 15 procent av patien- terna kräver operation. Den kliniska bilden är avgörande men om blöd- ningen ur thoraxdränet överstiger 1000–1500 ml under de första fyra timmarna bör man överväga operativ åtgärd. Ett viktigt observandum är att en negativ FAST (ett ultraljud som utförs på akutrummet för att diag- nosticera blod i buken eller i perikar- diet) inte utesluter en skada på hjärtat när det samtidigt finns en hemotorax, eftersom en skada på perikardiet även leder till blödning ut i pleura och därför inte nödvändigtvis orsakar en tamponad. Vid skottskada mot buken rekommenderades akut operation hos cirkulatoriskt instabila patienter eller patienter med generell peritonit. Om patienten är stabil finns tid för en CT-undersökning för att bland annat avgöra om kulan verkligen penetre- rat peritoneum (särskilt tillämpbart hos obesa patienter). Patienten bör då opereras med tanke på eventu- ella tunntarmsskador som kan vara svårdiagnosticerade. Vid operation tillämpas lämpligen Damage Control , där man i akutskedet enbart åtgärdar de livshotande skadorna och därefter strävar efter att lämna operationssa- len så fort som möjligt, för att åter- komma senare för en definitiv åtgärd när fysiologin normaliserats och patienten stabiliserats på en inten- sivvårdsavdelning. Detta är särskilt viktigt om patienten är i chock och kräver en massiv blodtransfusion, om patienten är hypoterm och/eller acidotisk eller när det finns multipla skador på flera organ som inte enkelt kan åtgärdas direkt. Isolerade lever- skador kräver inte alltid operation utan man kan överväga intervention med angiografi som en alternativ åtgärd. Avseende retroperitoneala skador avråddes åhörarna från att explorera vena cava och vena hepatica Dr Sarani sammanfattar föreläsningen. Referat Kirurgveckan