Svensk Kirurgi nr 5-17

275 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 P rofessor Mark Moncrieff är plastik- och onkologisk kirurg vid Norfolk och Norwich uni- versitetssjukhus i England. Professor Moncrieff var inbjuden för att ge oss en överblick av kirurgiska margina- ler vid utvidgad excision vid primära maligna melanom och när och hur lymfkörtelutrymning vid regional sjukdom skall rekommenderas och utföras. Majoriteten av de melanom- patienter där sentinel node kirurgi eller metastaskirurgi är indicerad handläggs i Sverige av bröstkirurger och därför var föreläsningen förlagd på bröstsektionens program. Vanlig diagnos Varför är excisionsmarginaler viktiga? Malignt melanom är idag den femte vanligaste cancerdiagnosen efter ”The Big Four” (bröst-, prostata-, kolon- och lungcancer). Incidensen ökar ständigt utom i ett fåtal länder och i England har incidensen dubblerats på tolv år. I England är incidensen cirka 25/100000 invånare och år medan den har ökat till cirka 40/100000 i Sverige enligt den senaste beräk- ningen. Av engelska melanompatien- ter är mer än hälften under 65 år och drygt en fjärdedel är under 50 år. Idag Referat Kirurgveckan lever cirka 150 000 patienter med diagnosen malignt melanom i Eng- land, berättar professor Moncrieff. Det stora antalet patienter är inte unikt för England, utan det ser tyvärr lik- nande ut för många länder inklusive Sverige. Det är således en mycket stor patientgrupp och det stora antalet patienter kommer att bli påverkade av konsekvenserna av besluten om excisionsmarginaler varför detta är en viktig fråga. Kirurgi = Lokal terapi "First principle of surgical oncology – surgery is a local therapy" påpekar professor Moncrieff och menar med andra ord att kirurgen de facto endast kan påverka utfallet av sjukdomen på den anatomiska del som utsätts för kirurgin. Malignt melanom kan reci- divera lokalt och en vidare excisions- marginal har som mål att förebygga detta. Nuvarande internationell ”konsensus” för marginaler vid utvid- gad excision för melanom är fem mil- limeter för in situ melanom, en cen- timeter för tunna melanom (< 1mm), en–två cm för intermediära melanom (>1 mm–<4 mm) och två centime- ter för melanom med Breslow mer än fyra millimeter. I Sverige rekommen- derar vi två centimeter för alla mela- nom över en millimeter men annars är marginalerna desamma. Givetvis tas hänsyn till melanomets lokalisa- tion och reducerade marginaler kan bli nödvändiga där man måste ta sär- skild hänsyn till estetik och funktion, exempelvis vid melanom i ansiktet eller vid akrala melanom. Hur vida marginaler? Professor Moncrieff gav oss en över- blick av evidensläget för vidare margi- naler. Han refererade till en Cochrane review från 2009 där fem RCTs inklu- derats med sammantaget drygt 1600 patienter i varje arm. I dessa studier jämfördes en–två centimers marginal med tre–fem centimeters marginal och man kunde inte se någon överlev- nadsvinst med vidare excisionsmargi- nal men en tendens till minskad risk för lokalt återfall, men detta var inte statistiskt signifikant. Däremot ökade vidare marginaler morbiditeten och ökade bland annat risken för behov av rekonstruktioner 1 . För en del intermediära och tjocka melanom är dock en snäv mar- ginal om till exempel en centimeter inte adekvat. Det är nödvändigt att Marginaler och lymfkörtelkirurgi vid malignt melanom Malignt melanom ökar fortfarande i incidens men terapi­ arsenalen har förbättrats påtagligt under de senaste åren. På kirurgsidan har sentinel node- biopsin införts och resektionsmarginalerna är inte längre så stora som tidigare. Fortfarande pågår dock debatten om just marginalernas storlek och körtelutrymningarnas plats. Karolin Isaksson refererar från det enda malignt melanom-symposiet under Kirurgveckan. KAROLIN ISAKSSON Lund karolin.isaksson@med.lu.se