Svensk Kirurgi nr 5-17

276 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 5 • 2017 försöka finna de patienter med hög- risk fenotyp där en vidare marginal bör göras. Mikrosatelliter, perineural inväxt, lymfovaskulär invasion, ulce- ration och högt mitotiskt index är möjliga riskfaktorer som bör föran- leda vidare excision för att få bättre lokal kontroll. Vi behöver en prospek- tiv randomiserad studie för att bevisa detta menar professor Moncrieff och naturligt fortsatte föreläsningen då med att delge oss MelMarT-studien som han själv är övergripande ansva- rig prövare för. Studien är en fas III, multicenter och multinationell RCT där patienter med kutant malignt melanom med tumörstadium pT2a till och med pT4b randomiseras till en eller två cm excisionsmarginal vid den utvidgade kirurgin, som utförs samtidigt med sentinel node kirurgin. Primära endpoints är lokalrecidiv och MSS ( melanoma specific survival ) och sekundära endpoints är till exempel neuropatisk smärta, kirurgisk morbi- ditet, hälso- och sjukvårdskostnader. Pilotdelen av studien som inklude- rade patienter mellan januari 2015- juni 2016 från 17 centra i fem olika länder är nu klar och genomfördes framför allt för att testa studieupp- lägg, processen med patientrekryte- ring och bedöma genomförbarheten av huvudstudien. I huvudstudien beräknar man nämligen att 10 000 patienter behöver inkluderas och detta kräver en stor gemensam inter- nationell ansträngning. Resultaten från pilotstudien kommer att presenteras på World Melanoma Congress i Brisbane, Austra­ lien, i oktober i år. Positiv sentinel node – evidens- uppdatering Andra delen av professor Moncrieffs föreläsning handlade om hur patien- ter, där man konstaterat kliniskt stadium III sjukdom med verifierad metastas i sentinel node , skall hand- läggas framöver vad gäller komplet- terande körtelutrymning. Återigen påpekar Mark att kirurgi är en lokoregional behandling. Okontrollerad lokoregional sjukdom kan slutligen resultera i patientens död. Kirurgi kan ha kurativ eller pal- liativ intention men ibland bekräftas inoperabel sjukdom även om den är regional. Målet med en lymfkör- telutrymning är just att förhindra utvecklingen till inoperabel stadium III-sjukdom. Sentinel node +/- utrymning? Under 1980-talet förespråkades elek- tiv lymfkörtelutrymning rutinmässigt för intermediära och tjocka melanom. År 1990 utvecklades sentinel node biopsin (SNB) av dr Don Morton och Alastair Cochran för att för- söka identifiera patienter som skulle kunna främjas av lymfkörtelutrym- ning genom att identifiera patienter med ockult metastatisk sjukdom. I Multicenter Selective Lymphade- nectomy Trial I (MSLT I), jämfördes observation med SNB. I denna studie kunde man konstatera en klart bättre regional kontroll i SNB gruppen men överlevnadsvinsten för denna grupp var dock begränsad men påvisad för gruppen med en–fyra mm tjocklek enligt Breslow 2 . Professor Moncrieff spekulerar i huruvida SNB är en möjlig terapeu- tisk procedur såväl som diagnosisk… theranostic ? Man vet nämligen att majoriteten av patienterna som genomgår komp­ letterande lymfkörtelutrymning till följd av positiv sentinel node inte har ytterligare metastatiska körtlar. Ingreppen åtföljs dessutom ibland av betydande morbiditet framför allt vid inguinala utrymningar. Adderar kompletterande lymfkörtelutrym- ning några terapeutiska fördelar? Studieresultat I två nyligen publicerade RCTs, MSLT II 3 och DeCOG 4 , undersöktes värdet av kompletterande utrymning efter postitiv sentinel node . I båda stu- dierna randomiserades patienterna (1:1) till antingen observation med upprepade ultraljudskontroller av aktuell lymfkörtellokal eller till kom- pletterande körtelutrymning. Totalt inkluderades 1939 respektive 483 patienter i de båda studierna. Man kunde inte påvisa någon överlevnads- vinst för de patienter som genomgick utrymning jämfört med grupperna som observerades i någon av studi- erna. Däremot kunde man påvisa en förbättrad regional sjukdoms­ kontroll i grupperna som genomgick utrymning men på bekostnad av hög morbiditet. I MSLT II rapportera- des exempelvis en signifikant högre förekomst av lymfödem, 24 procent i operationsgruppen jämfört med sex procent i observationsgruppen och i en tredjedel av fallen bedömdes lymf­ ödemet moderat till allvarligt. Prognosen för patienter med positiv sentinel node , som dessutom påvisas ha positiv non sentinel node vid kompletterande utrymning, har påtagligt sämre prognos än de som inte har metastas påvisad i non sen- tinel node . Leung et al 5 rapporterade 2013 att fem års melanomspecifik överlevnad reducerades från 78 pro- cent till 46 rocent om sjukdom i non sentinel node konstaterades utöver bekräftad positiv sentinel node . I MSLT II befanns endast tolv procent ha metastas i non sentinel node i grup- pen som genomgick kompletterande utrymning, siffran gick upp till 18 procent om de regionala återfallen inkluderades. I DeCOG studien var motsvarande siffra 18 procent. I både MSLT II och DeCOG stu- dien var tumörbördan i sentinel node liten, 0,6 mm i median i MSLT II och cirka två tredjedelar av patienterna i DeCOG hade en tumördiameter i sentinel node under en millimeter. Dessutom var antal positiva sentinel node s lågt i båda studierna. Vilka skall körtelutrymmas? Vilka patienter skall då rekommende- ras kompletterande körtelutrymning? Ännu finns inte något internatio- nellt konsensus i frågan men profes- sor Moncrieff rekommenderar att de patienter som faller inom exklusions- kriterierna för ovanstående studier, till exempel extrakapsulär/periglan- dulär växt eller microsatelliter bör bli aktuella för utrymning liksom patien- ter med påvisad hög tumörbörda (större tumördiameter eller flera posi- Inguinal körtelutrymning. Foto: Karolin Isaksson Referat Kirurgveckan