Svensk Kirurgi nr 6-17

293 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Översiktsartikel rat område kom trestegsoperationen att bli dominerande: 1)  avlastning med stomi och dränage 2) resektion av divertikulitdrabbat segment och anastomos 3) nedläggning av stomi. Så småningom noterades bättre resultat vid source control och primär resektion enligt Hartmann blev den dominerande ope­ rationsmetoden 12 . Så sent som 2000 rekommenderade American Society of Colorectal Sur- geons Hartmanns operation som det säkraste alternativet 13 . Rekommenda­ tionen modifierades 2006 till Hart­ manns operation eller resektion med primär anastomos med eller utan avlastande loopileostomi 14 . Redan 1910 publicerades meto­ den att enbart skölja bukhålan och dränera vid kolonperforation 11 men det skulle dröja fram till 2008 och en publikation av Myers i British Journal of Surgery innan metoden fick större uppmärksamhet igen 15 . Mycket hade hänt sedan 1910. Nu fanns möjlig­ heten att behandla med antibiotika, klassificera divertikuliten med CT och använda sig av minimalinvasiv laparoskopisk teknik. Hundra patien­ ter med generell peritonit som på buköversikt eller CT hade fri gas och vätska redovisades. Alla patienterna laparoskoperades. Åtta patienter klassificerades som Hinchey IV och erhöll Hartmanns operation. Övriga 92 erhöll lavage av bukhålan. Kompli­ kationsfrekvensen var fyra procent och mortaliteten tre procent, och vid tre års uppföljning hade man hittat en missad kolon­ cancer. Resultaten var extremt goda jämfört med de 10–15 procents mortalitet som man sett i historiska kontroller och de upp till 20 procent komplikationer som redovisats vid resektion med primära­ nastomos och Hartmanns operation. Behov av studier För att kunna avgöra om laparosko­ piskt lavage skulle bli en ny gold stan- dard krävdes randomiserade studier och många startade. Hittills har resultat från tre ran­ domiserade studier rapporterats: LOLA-studien från Nederländerna och de skandinaviska studierna SCANDIV och DILALA. Ytterligare studier är startade, men har inte redo­ visat resultat: LapLAND studien från Irland (NCT01019239) och obser­ vationsstudien LLOS från Italien (NCT02662088). De tre randomiserade studier som har redovisat resultat till dags dato har samtliga redovisat såväl korttids­ resultat som långtidsresultat 16-20 . Olika förutsättningar Alla tre studierna var superiority studier, det vill säga de var power­ beräknade för att visa att laparosko­ piskt lavage var bättre än Hartmanns operation. Det är lurigt att jämföra studierna då samtliga har olika mål­ variabler. I tabell I redovisas målva­ riabeln för alla tre studierna samt deras powerberäkning. Det är viktigt att komma ihåg att en av studierna, LOLA, avslutades i förtid efter resul­ tat från en interimsanalys, vilket ju gör att studien inte har tillräcklig power för att kunna visa fördel för laparoskopiskt lavage i sin målvaria­ bel. Ett annat observandum är skillna­ den i några definitioner: I DILALA räknas alla operationer under tolv månader som en kirurgisk reinter­ vention/ytterligare operation men i LOLA definieras inte stominedlägg­ ning efter Hartmann som en kirurgisk reintervention och det räknas därmed inte med i deras kompositvariabel. I DILALA räknas inte radiologiskt ”En viktig komponent är också att en kolon­ utredning bör ske efter laparoskopiskt lavage för att inte missa en kolorektalcancer.” LOLA SCANDIV DILALA Målvariabel Kompositvariabel inkluderande allvarlig morbiditet (definierat som kirurgisk reintervention inom ett år, bukväggsbråck inom ett år, abscess som krävde perkutant dränage inom ett år samt urospesis, hjärtinfarkt, njursvikt och respiratorisk svikt inom 30 dagar eller under pågående vård- tid om den var längre än 30 dagar) och mortalitet inom ett år. Kirurgisk reintervention inkluderar inte opera- tion för nedläggning av stomi. Allvarliga komplikationer (>Clavien- Dindo IIIa) inom 90 dagar postoperativt Procent av patienter med en eller fler ytterligare operationer inom tolv månader. Powerberäkning 264 patienter för att med 90 % power visa 15 % skillnad i målvariabeln med en förväntad nivå på 25 % i kolonresektionsgruppen mot 10 % i laparoskoisk lavagegruppen vid 12 månader. 130 patienter för att med 80 % power visa en skillnad i målvariabeln med en förväntad nivå på 30 % i kolonresek- tionsgruppen mot 10 % i laparoskopisk lavagegruppen vid 90 dagar. Stickprovs- räkningen modifierades maj 2013 och man planerade då inklusion fram till 65 patienter med Hinchey I, II eller III hade inkluderats i varje grupp. 64 patienter för att med 80 % power visa en skillnad i målvaria- beln med förväntad nivå på 40 % i Hartmanngruppen mot 10 % i laparoskopisk lavagegruppen vid 12 månader. Tabell 1.