Svensk Kirurgi nr 6-17

303 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Mesenterialkärlssjukdomar Surgery i april. Alla behandlingsrikt­ linjer som ges ut av ESVS publiceras som OPEN ACCESS och kan nedlad­ das fritt. Detta är ett etiskt ställnings­ tagande med syftet att även läkare som arbetar i låginkomstländer lätt ska kunna ha tillgång till dokumen­ tet som är 51 sidor långt, innehåller 64 rekommendationer och 312 refe­ renser. Vi sammanfattar de viktigaste rekommendationerna i denna artikel. Det första kapitlet redovisar målsättning, metodik, terminologi, definitioner, epidemiologi, anatomi, patofysiologi och strategi för att rädda tarm. Ett särskilt avsnitt har tillägnats patient perspektivet där vikten av bra patientinformation, utmaningen i att beakta patientens preferenser och ett delat beslutsfattande tas upp. Varje kapitel har en introduktion, samt avsnitt om diagnostik, öppen eller endovaskulär behandling, uppfölj­ ning och sekundär profylax. Akut arteriell mesenteriell ischemi Diagnostik Ett normalt plasma D-dimer kan vid akutmottagningen med stor san­ nolikhet utesluta akut tarmischemi (Rek Klass I, Evid B). L-laktat är inget tidigt test för att diagnostisera akut tarmischemi och kan varken bekräfta eller utesluta sjukdomen (Rek Klass III, Evid B). Patienter med sent diagnostiserad tarmischemi har ofta förhöjt laktat till följd av exten­ siv tarmnekros med systempåverkan med hypoperfusion. Förhöjt laktat är en prediktor för död oavsett sjuk­ dom. Många patienter, mer än hälf­ ten, har normalt laktat tidigt i sjuk­ domsförloppet. CT angiografi har en hög precision för diagnostik av akut tarmischemi sekundärt till trombo­ embolisk ocklusion av arteria mesen­ terika superior (AMS) (Rek Klass I, Evid B). Vid klinisk misstanke kan man överväga utföra CT angiografi även om patienten har högt kreati­ nin (Rek Klass IIb, Evid C). De flesta patienter med akut tarmischemi har inte förhöjt kreatinin till följd av kronisk njurinsufficiens före insjuk­ nandet utan på grund av kräkningar, diarré och dehydrering vid det akuta tillståndet. Om CT angiografi inte utförs och diagnosen av tarmischemi försenas är prognosen pessima. Klini­ kerna ska ta ansvar för patienten och kan överväga genomdriva CT angio­ grafin utan att vara rädd för kon­ trast inducerad nefropati. I en serie av överlevare som genomgick CT angiografi och endovaskulär revasku­ larisering där ytterligare jodbaserad kontrast gavs hade patienterna vid utskrivningen signifikant lägre kreati­ nin än vid inkomsten. Behandling Grundregeln är att intestinal revasku­ larisering bör utföras före eventuell tarmresektion (Rek Klass IIa, Evid B) (Figur 1). Om patienten har peritonit bör laparotomi först göras för klinisk evaluering av tarmviabiliteten utifrån peristaltik, färg på tarmen, turgor, utbredning av ischemin (Rek Klass IIa, Evid C). Vid transmural demar­ kerad grön eller svart tarm med eller utan perforation inom ett begränsat avsnitt kan tarmen först reseceras med staples utan att utföra rekon­ struktion. Antibiotika ska ges (Rek Klass I, Evid A), det finns dock ingen anvisning om vilket antibiotikum. Härefter görs revaskularisering med antingen öppen eller endovaskulär metod efter bedömning av kärlkirur­ gerna på plats. Patienter kan också transporteras till kärlkirurgisk enhet efter tarmresektion på ett mindre sjukhus. Efter intestinal revaskulari­ sering, även efter öppen kärlkirurgi, bör slutkontroll med angiografi av mesenterialartärträdet eller transit tid flödes mätare utföras (Rek Klass IIa, Evid C). Damage control princip med second look, öppen buk mellan operationerna, och tarmanastomos eller stomi vid sekundär operation bör utföras (Rek Klass IIa, Evid C). Uppföljning Överlevare ska medicineras med anti­ koagulation vid embolisk sjukdom, Evidensnivå Data A Data från multipla randomiserade kliniska studier eller meta-analyser B Data från enstaka randomiserade studier eller stora icke-randomiserade studier C Expert konsensus och/eller små studier, retrospektiva studier Tabell 1. Evidensnivåer. Rekommendations- klass Definition Tolkning I Evidens och/eller generell överenskommelse att en given behandling eller procedur är nyttig, användbar, effektiv Rekommenderas/ är indicerat II Motstridig evidens och/eller divergens av uppfattningar om använd- barheten/effektiviteten av en given behandling eller procedur. IIa Vikten av evidens/uppfattning är i favör för användbarhet/effektivitet Bör övervägas IIb Användbarhet/effektivitet är mindre etablerad av evidens/uppfattningar Kan övervägas III Evidens och/eller generell överenskommelse att en given behandling eller procedur inte är användbar/effektiv, och i vissa fall skadlig. Rekommenderas inte Tabell 2. Rekommendationsklasser.