Svensk Kirurgi nr 6-17

304 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Mesenterialkärlssjukdomar och statiner och acetylsalicylsyra vid trombotisk sjukdom. Patienter som röker ska få hjälp att sluta röka (Rek Klass I, Evid C). Patienter som får en stent i mesenterialartär efter en akut stentning bör uppföljas med antingen duplex eller CT angiografi för att kon­ trollera förekomst av stenos, restenos och eventuellt behov av reinterven­ tion (Rek Klass IIa, Evid C). Särskilt som stentning ibland sker under sub­ optimala betingelser, som när patien­ ter diagnostiseras vid laparotomi, och där stentning utförs på en vanlig ope­ rationssal med hjälp av C-båge, och inte på hybridsal, och utan van opera­ tionspersonal. Dessutom så är posto­ perativ stentocklusion i AMS förenat med hög mortalitet. Kronisk mesenteriell ischemi Diagnostik Patienterna som har en tre-kärls­ sjukdom (AMS, Truncus Coeliacus, arteria mesenterica inferior), har ofta andra manifestationer på avancerad ateroskleros, är ofta rökare, och har Figur 1. Extensiv tunntarmsischemi utan definierad tarmresektionsgräns (1). Rekanalisering och stentning av AMS (2). Second look efter 30 timmar utan behov av tarmresektion (3). Patienten vid utskrivningen (med hennes tillåtelse) (4). en ofrivillig viktnedgång på grund av postprandiell buksmärta. Patien­ terna vill äta och känner hungersug, men låter bli att äta eller adapterar sig till små måltider. Det finns ett stort behov av att utveckla en funk­ tionell diagnostik med okomplicerad lätt tillgänglig apparatur. Patienten diagnostiseras ofta sent i förloppet efter flera sjukvårdsbesök. Många patienter med akut tarmischemi har ofta en odiagnostiserad och förbisedd kronisk mesenteriell ischemi som akutiseras. Vid akutisering är CT angiografi bästa diagnostiska metod, medan en patient utan akutisering kan diagnostiseras med såväl duplex (Rek Klass I, Evid B) som CT angio­ grafi (Rek Klass I, Evid C) med hög precision. Behandling Symptomatiska patienter med fler-kärlssjukdom rekommenderas intestinal revaskularisering av främst AMS (Rek Klass I, Evid B). Öppen kärlkirurgi genererar mer hållbara öppetstående rekonstruktioner utan reinterventionsbehov och frihet från symptom på recidiv, medan den peri­ operativa morbiditeten och mortali­ teten är högre, än vid endovaskulär stentbehandling (Rek Klass I, Evid B). Man bör överväga möjligheten att utföra ROMS ( retrograd open mesenteric stenting ), när stentning från ljumske eller arm inte kan utfö­ ras och då öppen revaskularisering bedöms vara ett dåligt alternativ (Rek Klass IIa, Evid C). ROMS innebär att man efter laparotomi friar AMS, som punkteras och den proximala lesio­ nen i AMS rekanaliseras ofta enkelt. Man kan då stenta innifrån buken eller fånga ledaren i aorta via snara från ljumske eller arm och skaffa en så kallad through-and-through access . Man kan då stenta bekvämt med standard material utan att exponera händer och kropp för kraftigare rönt­ genbestrålning. Patienter med kro­ nisk mesenteriell ischemi ska utredas och behandlas i högspecialiserade kärlcentra, med tillgång till både