Svensk Kirurgi nr 6-17

317 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Det innebär ofta en kortare period med intensiv träning men därefter endast sporadiska operationer. Vårdplats- och personalbrist resulterar i att den elektiva kirurgin stryks eller säljs ut till andra sjukhus, med minskade operationsvolymer som följd. Många upplever också problem när den elektiva kirurgin utkonkurreras av malign kirurgi och akuta operationer. Även om ST-läkare planeras som huvudoperatörer är det inte ovanligt att det är just de ingrep­ pen som nedprioriteras och stryks. De akuta kolecystektomierna opere­ ras i större utsträckning av specialister och utbildningen kommer då ofta i andra hand. Förbättringsförslag Problem på grund av centralisering, bemanningssvårigheter och vård­ platsbrist är svåra att lösa då det är några av sjukvårdens stora utma­ ningar. Men finns det någonting som ändå kan förbättras? En strukturerad utbildning inom gallkirurgi är den gemensamma näm­ naren för alla inkomna förslag. Många förespråkar en renodlad KUB-kurs i gallkirurgi. Den nuvarande kursen i övre abdominell kirurgi förläggs ofta senare under ST-utbildningen och täcker ett stort område, där tiden inte räcker till för gallkirurgin i den utsträckning som många önskar. En separat utbildning i gallkirurgi kan med fördel förläggas tidigt under ST-utbildningen och fokusera på laparoskopisk och öppen gallkirurgi med teori, praktiska tips, potentiella svårigheter, samt träning både i simu­ lator och på öppen modell. En nationell standardteknik, som finns för bråckkirurgins öppna främre nätplastik, efterfrågas också. I enkäten uppger de flesta (92 %) att de opererar med diatermikrok från Calot’s triangel och uppåt varför en standardbeskrivning borde kunna utformas. Andra operationsmetoder förekommer också, där ultraljudsdis­ sektion enligt ”Fundus first” är ett alternativ till diatermikrok 7 . Återkommande interna kurser på kliniken kommer också upp som förslag. Det är ett sätt att introducera nya kollegor till klinikens rutiner, etablera en standardteknik och få samsyn på hanterandet av koledoc­ husstenar, dela tidigare erfarenheter och uppdatera de kirurger som endast opererar akuta kolecystiter på jourtid. Majoriteten tycker att simulator­ träning är, och ska vara, en viktig del i utbildningen och att ett obligatoriskt simulatorkörkort är önskvärt. En ackreditering kan tjäna som motiva­ tion men också som kvalitetsindika­ tor. Nationella utformade körkort inom operativ simulatorteknik, gall­ kirurgi, öppen bråckkirurgi och gast­ roskopi kan i framtiden kvalitetssäkra ST-utbildningen. Andra konkreta förbättringsför­ slag är sammanhängande och åter­ kommande galloperationsveckor. De som arbetar på sjukhus som inte utför benign gallkirurgi önskar i många fall en längre gallrandning på en annan enhet. I de fall som den benigna gall­ kirurgin säljs ut till privata aktörer bör även utbildningen av ST-läkare ingå i avtalet. Många betonar vikten av att ha både en ”Akutsal” och en ”Dagoperationssal” för att ommöjligt undvika att de elektiva operationerna stryks. Ett sätt att öka operations­ tiden för den enskilde är att planera in flera ST-läkare i såret, där de olika momenten delas upp. En ny kollega kan sätta portar, hålla kameran och sy ihop, medan dissektionen samt den peroperativa kolangiografin utförs av en ST-läkare som kommit längre i sin utbildning. Att spela in och titta på egna och andras operationsfilmer är en bra möjlighet till inlärning av olika ope­ rationsmoment. Filminspelning är också viktigt för att kunna analysera och lära av misstag. "Videoarkviet", som tillhanahålls av Universitets­ sjukhuset i Örebros, möjliggör till­ gång till filmer med både positiva och negativa, men lärande inslag 8 . Det svenska gallregistret, GallRiks, är också viktigt som kvalitetssäkring, där en ny funktion framöver kommer ge direkt personlig feedback vid inlogg­ ning ("Koll på läget"). Vikten av kontinuerlig och aktiv handledning kan i samtliga fall inte nog betonas. KIRUB:s projekt ”Ge kniven vidare” fokuserar på detta. Sammanfattning Benign gallkirurgi är en viktig del av ST-utbildningen i kirurgi men utbildningens innehåll och kvalitet varierar stort i landet. Missnöje och frustration förekommer bland ST- läkarna, ofta relaterat till sjukvårdens stora utmaningar med centralisering, vårdplatsbrist och bemanningsprob­ lem. Många förbättringsmöjligheter finns. Helt klart finns förbättrings­ möjligheter, vilka många beskrivs. En separat KUB-kurs i gallkirurgi, obli­ gatorisk simulatorträning, körkort för de vanligaste operativa ingrep­ pen och en nationell standardteknik för laparoskopiska kolecystektomier är rimliga förslag som skulle kunna förbättra utbildningssituationen för landets ST-läkare och i förlängningen ge en mer patientsäker kirurgi samt öka betydelsen av den benigna gall­ kirurgin. Stort tack till alla som tagit sig tid att svara på enkäten!  Referenser 1. SBU. Operation vid besvär av sten i gallblåsan och akut gallblåseinflamma­ tion. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 259. 2016. 2. Gallriks [Available from: http://www.ucr . uu.se/gallriks/. 3. McCoy AC, Gasevic E, Szlabick RE, Sah­ moun AE, Sticca RP. Are open abdominal procedures a thing of the past? An analysis of graduating general surgery residents' case logs from 2000 to 2011. J Surg Educ. 2013;70(6):683-9. 4. Dawe SR, Windsor JA, Broeders JA, Cregan PC, Hewett PJ, Maddern GJ. A systematic review of surgical skills transfer after simulation-based training: laparosco­ pic cholecystectomy and endoscopy. Ann Surg. 2014;259(2):236-48. 5. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, O'Brien MK, Bansal VK, Andersen DK, et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg. 2002;236(4):458-63; discussion 63-4. 6. Ahlberg G, Enochsson L, Gallagher AG, Hedman L, Hogman C, McClusky DA, 3rd, et al. Proficiency-based virtual reality training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 lapa­ roscopic cholecystectomies. Am J Surg. 2007;193(6):797-804. 7. Cengiz Y, Dalenback J, Edlund G, Israelsson LA, Janes A, Moller M, et al. Improved outcome after laparoscopic cholecystectomy with ultrasonic dissec­ tion: a randomized multicenter trial. Surg Endosc. 2010;24(3):624-30. 8. Videoarkivet [Available from: https:// www.regionorebrolan.se/uso/videoarkiv Enkäten är utformad med det elektroniska enkätverktyget: www.survio.com Utbildning